Gestione della coagulazione periinterventistica dei pazienti sottoposti a TIPS (TIPSprosp)

Lo shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS) è una procedura molto efficace per il trattamento delle complicanze dell'ipertensione portale nella cirrosi epatica. L'impianto di TIPS è indicato nei pazienti cirrotici per trattare o prevenire il sanguinamento ipertensivo portale e per trattare l'ascite refrattaria.

Durante questa procedura viene posizionata una connessione artificiale tra la vena porta e la vena epatica tramite un approccio endovascolare guidato da immagini. Sebbene la procedura sia molto efficace e ragionevolmente sicura, possono verificarsi diverse complicazioni.

A causa della cirrosi sottostante, la morbilità e la mortalità della TIPS è elevata, con una mortalità a 30 giorni compresa tra il 7 e il 20%. Le complicanze del sito procedurale (accesso transepatico e transvenoso), il sanguinamento, lo sviluppo di encefalopatia epatica o altre complicanze d'organo e le complicanze dello stent costituiscono un rischio considerevole per i pazienti, tuttavia, il miglioramento della mortalità, della funzionalità renale ed epatica supera i rischi della procedura. La selezione ottimale del paziente e la preparazione preoperatoria sono fondamentali per evitare complicazioni di questa procedura.

Nella cirrosi epatica, i disturbi della coagulazione sono comuni. Nell'insufficienza epatica, una riduzione bilanciata dei livelli della maggior parte delle proteine ​​pro- e anticoagulanti prodotte nel fegato non compromette la generazione di trombina finché i livelli non sono piuttosto bassi. Tuttavia, la capacità del sistema di coagulazione di tollerare o riprendersi da un insulto è marcatamente compromessa nelle malattie del fegato. Ciò consente al sistema di coagulazione di essere più facilmente ribaltato in uno stato che favorisce l'emorragia o la trombosi. L'American Gastroenterology Association ha recentemente pubblicato consigli sulle migliori pratiche per gestire la coagulazione nella cirrosi. Questa revisione conclude che i test di coagulazione globale comunemente usati non sono ottimali per valutare il rischio di sanguinamento nella cirrosi. Uno studio controllato randomizzato ha dimostrato che l'uso della tromboelastografia (TEG) per valutare la coagulazione nella cirrosi ha comportato un utilizzo significativamente inferiore di emoderivati ​​senza aumento dei tassi di sanguinamento.

Il rischio di sanguinamento per l'impianto di TIPS non è ben studiato, variando dallo 0,6 al 4,3% delle complicanze emorragiche fatali nelle serie di casi non controllati precedenti. Non esistono raccomandazioni basate sull'evidenza per la correzione delle anomalie della coagulazione prima della TIPS - e le poche raccomandazioni esistenti non sono supportate da prove ma piuttosto "basate sull'eminenza". Attualmente, i test globali di coagulazione (tempo di protrombina e conta piastrinica) vengono utilizzati per guidare la correzione della coagulazione. Nella maggior parte dei casi, i cut-off senza prove sufficienti (PT >50%/INR >1,8 e piastrine >50 G/L) vengono utilizzati per la correzione della coagulazione.

Inoltre, deve essere considerato il rischio di trombosi dello stent, pertanto non è consigliabile la sostituzione "alla cieca" dei fattori della coagulazione o le trasfusioni di piastrine. Sfortunatamente, lo studio di De Pietri et al. (6) ha incluso solo un paziente sottoposto a TIPS (nel braccio standard di cura (SOC)), pertanto non è ancora noto se il TEG sia utile per guidare la correzione delle anomalie della coagulazione nella cirrosi.

Lo scopo di questo studio è valutare se la valutazione pre-interventistica guidata da TEG e la correzione della coagulazione nei pazienti cirrotici siano sicure ed efficaci

Lo studio sarà condotto come uno studio di coorte prospettico randomizzato a centro singolo, in aperto