Prise en charge de la coagulation périinterventionnelle des patients subissant un TIPS (TIPSprosp)

Le shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) est une procédure très efficace pour traiter les complications de l'hypertension portale dans la cirrhose du foie. L'implantation de TIPS est indiquée chez les patients cirrhotiques pour traiter ou prévenir les saignements hypertensifs portals et pour traiter les ascites réfractaires.

Au cours de cette procédure, une connexion artificielle entre la veine porte et la veine hépatique est placée via une approche endovasculaire guidée par l'image. Bien que la procédure soit très efficace et raisonnablement sûre, plusieurs complications peuvent survenir.

En raison de la cirrhose sous-jacente, la morbi-mortalité des TIPS est élevée, avec une mortalité à 30 jours comprise entre 7 et 20 %. Les complications du site de la procédure (accès transhépatique et transveineux), les saignements, le développement d'une encéphalopathie hépatique ou d'autres complications d'organes et les complications du stent constituent un risque considérable pour les patients, cependant, l'amélioration de la mortalité, de la fonction rénale et de la fonction hépatique l'emporte sur les risques de la procédure. La sélection optimale des patients et la préparation préopératoire sont cruciales pour éviter les complications de cette procédure.

Dans la cirrhose du foie, les troubles de la coagulation sont fréquents. Dans l'insuffisance hépatique, une réduction équilibrée des niveaux de la plupart des protéines pro- et anticoagulantes produites dans le foie n'altère pas la génération de thrombine jusqu'à ce que les niveaux soient assez bas. Cependant, la capacité du système de coagulation à tolérer ou à récupérer d'une agression est nettement altérée dans les maladies du foie. Ceci permet au système de coagulation de basculer plus facilement dans un état favorisant soit l'hémorragie, soit la thrombose. L'American Gastroenterology Association a récemment publié des conseils de bonnes pratiques pour gérer la coagulation dans la cirrhose. Cette revue conclut que les tests de coagulation globale couramment utilisés ne sont pas optimaux pour évaluer le risque de saignement dans la cirrhose. Un essai contrôlé randomisé a montré que l'utilisation de la thrombolastographie (TEG) pour évaluer la coagulation dans la cirrhose entraînait une utilisation significativement plus faible des produits sanguins sans augmentation des taux de saignement.

Le risque de saignement pour l'implantation de TIPS n'est pas bien étudié, allant de 0,6 à 4,3 % de complications hémorragiques mortelles dans des séries de cas non contrôlées plus anciennes. Aucune recommandation fondée sur des preuves n'existe pour la correction des anomalies de la coagulation avant le TIPS - et les quelques recommandations existantes ne sont pas étayées par des preuves mais plutôt "fondées sur l'éminence". Actuellement, des tests globaux de coagulation (temps de prothrombine et numération plaquettaire) sont utilisés pour guider la correction de la coagulation. La plupart du temps, des seuils sans preuves suffisantes (PT> 50% / INR> 1,8 et plaquettes> 50 G / L) sont utilisés pour la correction de la coagulation.

De plus, le risque de thrombose de l'endoprothèse doit être pris en compte, c'est pourquoi la substitution "à l'aveugle" des facteurs de coagulation ou les transfusions de plaquettes ne sont pas recommandées. Malheureusement, l'étude de De Pietri et al. (6) n'incluaient qu'un seul patient subissant un TIPS (dans le bras standard de soins (SOC)), on ne sait donc pas encore si le TEG est utile pour guider la correction des anomalies de la coagulation dans la cirrhose.

Le but de cet essai est d'évaluer si l'évaluation pré-interventionnelle guidée par TEG et la correction de la coagulation chez les patients cirrhotiques sont sûres et efficaces

L'étude sera réalisée sous la forme d'une étude de cohorte prospective randomisée, ouverte et monocentrique