Periinterventionelles Gerinnungsmanagement bei Patienten mit TIPS (TIPSprosp)

Der transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt (TIPS) ist ein sehr effektives Verfahren zur Behandlung von Komplikationen der portalen Hypertension bei Leberzirrhose. Die TIPS-Implantation ist bei Patienten mit Zirrhose zur Behandlung oder Vorbeugung von portalen hypertensiven Blutungen und zur Behandlung von refraktärem Aszites indiziert.

Dabei wird über einen bildgeführten endovaskulären Zugang eine künstliche Verbindung zwischen Pfortader und Lebervene gelegt. Obwohl das Verfahren sehr effektiv und einigermaßen sicher ist, können mehrere Komplikationen auftreten.

Aufgrund der zugrunde liegenden Zirrhose ist die Morbidität und Mortalität von TIPS hoch, mit einer 30-Tages-Mortalität zwischen 7 und 20 %. Komplikationen am Eingriffsort (transhepatischer und transvenöser Zugang), Blutungen, die Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie oder andere Organkomplikationen und Stentkomplikationen stellen ein erhebliches Risiko für die Patienten dar, jedoch überwiegen die Verbesserungen der Mortalität, der Nierenfunktion und der Leberfunktion die Risiken des Eingriffs. Eine optimale Patientenauswahl und präoperative Vorbereitung ist entscheidend, um Komplikationen dieses Verfahrens zu vermeiden.

Bei Leberzirrhose sind Gerinnungsstörungen häufig. Bei Leberinsuffizienz beeinträchtigt eine ausgewogene Verringerung der Spiegel der meisten pro- und gerinnungshemmenden Proteine, die in der Leber produziert werden, die Thrombinbildung nicht, bis die Spiegel ziemlich niedrig sind. Allerdings ist die Fähigkeit des Gerinnungssystems, eine Schädigung zu tolerieren oder sich davon zu erholen, bei einer Lebererkrankung deutlich beeinträchtigt. Dadurch kann das Gerinnungssystem leichter in einen Zustand gekippt werden, der entweder eine Blutung oder eine Thrombose begünstigt. Die American Gastroenterology Association hat kürzlich Best-Practice-Ratschläge zum Management der Gerinnung bei Zirrhose veröffentlicht. Dieser Review kommt zu dem Schluss, dass allgemein verwendete globale Gerinnungstests nicht optimal sind, um das Blutungsrisiko bei Zirrhose einzuschätzen. Eine randomisierte kontrollierte Studie zeigte, dass die Verwendung von Thrombelastographie (TEG) zur Beurteilung der Gerinnung bei Zirrhose zu einem signifikant geringeren Verbrauch von Blutprodukten ohne erhöhte Blutungsraten führte.

Das Blutungsrisiko für die TIPS-Implantation ist nicht gut untersucht und reicht von 0,6 bis 4,3 % tödlicher Blutungskomplikationen in älteren unkontrollierten Fallserien. Es gibt keine evidenzbasierten Empfehlungen zur Korrektur von Gerinnungsstörungen vor TIPS – und die wenigen existierenden Empfehlungen sind nicht evidenzbasiert, sondern „eminenzbasiert“. Derzeit werden globale Gerinnungstests (Prothrombinzeit und Thrombozytenzahl) verwendet, um die Gerinnungskorrektur zu steuern. Meist werden Cut-Offs ohne ausreichende Evidenz (PT > 50 %/ INR > 1,8 und Thrombozyten > 50 G/L) zur Korrektur der Gerinnung verwendet.

Auch das Risiko einer Stentthrombose muss berücksichtigt werden, daher ist eine „blinde“ Substitution von Gerinnungsfaktoren oder Thrombozytentransfusionen nicht ratsam. Leider ist die Studie von De Pietri et al. (6) schloss nur einen Patienten ein, der sich TIPS unterzog (im Behandlungsstandard (SOC)-Arm), daher ist noch nicht bekannt, ob TEG nützlich ist, um die Korrektur von Gerinnungsanomalien bei Zirrhose zu steuern.

Ziel dieser Studie ist es zu beurteilen, ob die TEG-geführte präinterventionelle Beurteilung und Korrektur der Gerinnung bei Zirrhosepatienten sicher und wirksam ist

Die Studie wird als monozentrische, unverblindete, randomisierte prospektive Kohortenstudie durchgeführt