CHASE: Zrychlená 23hodinová ERAS péče pro kolorektální chirurgii (CHASE)

Cílem této studie je prozkoumat proveditelnost a bezpečnost 23hodinového akcelerovaného protokolu ERAS 2.0 u pacientů podstupujících kolorektální operaci ve srovnání s retrospektivní kohortou pacientů, kteří následovali kolorektální chirurgii podle ERAS 1.0. V tomto protokolu ERAS 2.0 budou pacienti podstupující kolorektální operaci propuštěni do 23 hodin po operaci.

Primární cíl:

Posoudit úspěšnou a bezpečnou aplikaci 23hodinového zrychleného protokolu ERAS 2.0 u pacientů podstupujících kolorektální operaci.

Sekundární cíle:

• Pooperační výsledky, včetně morbidity a mortality do 30 dnů;
• Zkušenost a spokojenost pacienta.

Tato studie je prospektivní studií proveditelnosti, kterou inicioval zkoušející, v jednom centru. Tato studie proveditelnosti porovná 30 po sobě jdoucích pacientů po programu ERAS 2.0 s 30 pacienty z retrospektivní kohorty, kteří dodržovali současný standardní protokol ERAS 1.0 v Zuyderland Medical Center.

Populace:

Pacienti s diagnózou maligního kolorektálního onemocnění, které vyžaduje chirurgickou resekci splňující kritéria způsobilosti, budou pozváni k účasti na této studii proveditelnosti. Pacienti budou oslovováni na chirurgické ambulanci na obou místech ze Zuyderland Medical Center. Studie a skutečná operace budou probíhat pouze v lokalitě Sittard-Geleen.

Promítání:

Po obdržení písemného informovaného souhlasu jsou účastníci prověřováni z hlediska další vhodnosti. Všichni účastníci podstoupí krátký fyzický screening, který provede anesteziolog. Tento screening bude zahrnovat: kompletní kardiopulmonální fyzikální vyšetření, klidové EKG a rutinní laboratorní vyšetření. Pokud by se během tohoto screeningu objevily nějaké kontraindikace, bude to použito k dalšímu vyloučení pacientů z této studie. Kromě toho dostanou účastníci další informace o ERAS 2.0 a očekávání budou řízena diskusí o běžných vedlejších účincích a symptomech po celkové anestezii a laparoskopické kolorektální operaci. Pouze účastníkům, kteří mají podstoupit levostrannou kolorektální operaci, je předepsán Bisacodyl 5 mg as příprava střev. Pacienti budou poučeni, aby užili 2 tablety večer před operací a jednu tabletu ráno v den operace. Nediabetickým účastníkům budou poskytnuty 2 předoperační sacharidové nápoje (PreOp).

6.2.2 Předoperační chirurgické oddělení V den operace jsou účastníci včas přijati na chirurgické oddělení a jsou připraveni k operaci. Jsou povinni se dostavit na chirurgické oddělení dvě hodiny před operací. Účastníci pak dostanou pokyn, aby si vzali druhý předoperační sacharidový nápoj (PreOp). Diabetickým účastníkům nebude PreOp poskytnuta. V rámci ERAS 2.0 bude po účastnících požadováno, aby s lůžkem došli do Holdingu za asistence své sestry.

Jednotka předběžné anestezie (PACU) Zatímco se účastníci připravují na anestezii a operaci, budou ještě jednou informováni o možných vedlejších účincích a nepohodlí spojených s anestezií a břišní chirurgií. To ve snaze dále řídit očekávání.

Předoperační podávání multimodálního analgetického režimu je zahájeno na PACU. Bude se skládat z 1 gramu paracetamolu a 600 miligramů gabapentinu (300 mg, pokud GFR <60 ml/min nebo věk > 70 let) intravenózně.

Perioperační účastníci jsou přivedeni na operační sál a bude provedena kontrola „time-out“. Zde je účastník připraven na anestezii a operaci. Bude aplikován standardní monitoring podle směrnic ASA.

Anestezie Preindukce: Spinální anestezie sestávající z 12,5 mg bupivakainu v kombinaci s intratekálním morfinem 300 mcg bude podána intravenózně.

Indukce: 1-2 mg na kg Propofol 2% plus TIVA (směs 50ml propofolu plus 2% 500mcg Ultiva) při 4mcg/ml. Navíc bude podán bolus Ketanest-S v dávce 0,25 mg/kg. Dávkování je přizpůsobeno věku a hmotnosti účastníka.

Tekutinová terapie: pro intravenózní tekutiny se volí pouze vyvážené krystaloidy (Ringer Lactate nebo Stereofundin). Optimalizace tekutinové terapie je dosaženo pomocí řízeného esofageálního dopplera nebo systému Flo Trac až do konce operace. Kontinuální perfuze Ringer laktátu/stereofundinu bude nastavena na 3 ml/kg/hod IV.

Ventilace: Optimálních parametrů ventilace bude dosaženo během operace s: Celkový objem 6-8 ml/kg; minimální FiO2 k prevenci atelektázy a optimální PEEP (specifické pro pacienty) k prevenci peri- a pooperační atelektázy.

Chirurgie - peroperační Všichni účastníci budou operováni laparoskopicky, skutečně minimálně invazivním způsobem. S výjimkou následujících dvou faktorů týkajících se ERAS 2.0 budou všechny operace prováděny podle standardních nemocničních protokolů. (1) Počáteční intraabdominální tlak bude nastaven na 12 mmHg. Během operace bude nitrobřišní tlak postupně snižován až na konečný tlak 8 mmHg. Tato metoda se ukázala jako bezpečná a je spojena s menší pooperační bolestí způsobenou laparoskopickou insuflací. (2) Primární anastomóza bude provedena intrakorporálně, protože tato metoda je spojena s podobnými výsledky jako mimotělní anastomóza. Nebude provedena žádná další minilaparotomie. Vzorek bude extrahován suprapubickou pfannenstielovou incizí. Po operaci budou použita běžná pooperační opatření k vynechání sedace a zahájení rekonvalescence. Pokud byla operace nekomplikovaná a provedena do 2 hodin, bude močový katétr odstraněn na operačním sále.

Oddělení pooperační rekonvalescence Po operaci jsou účastníci převezeni na zotavovací oddělení, kde jim bude poskytnuta další péče před transportem na chirurgické oddělení. Zde jsou účastníci průběžně sledováni a kontrolováni na pooperační nevolnost, bolest a nepohodlí. V případě nevolnosti a/nebo zvracení jsou účastníci léčeni podle standardních nemocničních protokolů. K překlenutí zvládání pooperační bolesti dostanou účastníci po operaci 7,5 mg meloxikamu. Léčba pooperační bolesti sestává z 1000 mg paracetamolu IV každých 6 hodin. V případě potřeby lze nabídnout 5-20 mg Oxynormu (tableta) až 6krát denně. Ke stimulaci příjmu potravy a gastrointestinální motility je pacientům nabídnut nanuk na zotavovacím oddělení.

Chirurgické oddělení

Pooperační den 0:

Po příjezdu na chirurgické oddělení je pooperační péče obnovena dle standardního nemocničního protokolu s ohledem na antiemetickou péči, monitorování pacienta a tromboprofylaxi. Proběhne rutinní fyzikální vyšetření a vyhodnocení.

Body pooperační péče ERAS 2.0 jsou: Minimální léčba opiátové bolesti; včasné odstranění močového katétru, časný perorální příjem; brzké zastavení IV-tekutin a časná mobilizace. Zvládání bolesti se dosahuje paracetamolem a meloxikamem a v případě potřeby Oxynormem. Budou použity standardní nemocniční dávky. Ve 22:00, pokud jsou stále na místě, budou močové katétry odstraněny. Příjem je stimulován a účastníkům bude nabídnuto jídlo a nápoje, počínaje tekutinami, které se postupně zvyšují až po plnou toleranci perorálního příjmu jejich běžné stravy. Účastníkům se doporučuje, aby v posteli seděli co nejvíce rovně a aby se ve svém pokoji zmobilizovali.

Pooperační den 1:

Následující den budou účastníci hodnoceni z hlediska míry zotavení a vhodnosti k propuštění. Proběhne rutinní fyzikální vyšetření a vyhodnocení. Místa chirurgického řezu budou vyhodnocena a břicho bude vyšetřeno na otok, zarudnutí a možný hematom/krvácení. Účastníci budou hodnoceni na bolest pomocí skóre bolesti VAS a budou hodnoceni na další známky nepohodlí.

Účastníci jsou považováni za „funkčně zotavené“ a bezpečné pro propuštění, pokud jsou splněna následující kritéria:

• Bolest pod kontrolou perorálními analgetiky (VAS <4)
• Žádné příznaky nevolnosti a/nebo zvracení
• Flatus nebo stolice
• Perorální příjem možný (obnovení plné stravy)
• Spontánní mikce
• Dokáže se samostatně mobilizovat
• Nejsou přítomny žádné alarmující příznaky (horečka, tachykardie, hypotenze, dušnost nebo somnolence).

Účastníci jsou propuštěni pouze v případě, že zaškrtnou všechny požadavky na kontrolním seznamu pro udělení absolutoria. Před propuštěním jim sestra vysvětlí trajektorii zotavení po propuštění, včetně telefonické následné péče. To zahrnuje zvládání bolesti, dietní a mobilizační rady, pokyny k tromboprofylaxi a alarmující symptomy, ze kterých je třeba být unavený. Účastníci obdrží propouštěcí složku se všemi potřebnými informacemi, včetně všech dostupných kontaktních čísel. Výše uvedené informace budou uvedeny v propouštěcím dopise, který pacienti obdrží při odchodu z chirurgického oddělení.

Péče po propuštění Telefonická následná péče Večer v den propuštění budou účastníci kontaktováni ošetřující sestrou. K posouzení zotavení bude použit předem připravený kontrolní seznam ERAS 2.0 týkající se obnovy a možných příznaků alarmu. 4. pooperační den budou účastníci opět telefonicky kontaktováni ošetřující sestrou a opakují se stejné kroky.

Ambulance Účastníci jsou domluveni s kolorektálním chirurgem ke kontrole na chirurgické ambulanci. Během této schůzky budou vyhodnoceny celkové zkušenosti účastníka spolu s jeho klinickým uzdravením. Účastník obdrží hodnotící formulář.