CHASE: Beschleunigte 23-Stunden-ERAS-Versorgung für die kolorektale Chirurgie (CHASE)

Ziel dieser Studie ist es, die Durchführbarkeit und Sicherheit eines 23-Stunden-beschleunigten ERAS 2.0-Protokolls für Patienten, die sich einer kolorektalen Operation unterziehen, im Vergleich zu einer retrospektiven Kohorte von Patienten zu untersuchen, die ERAS 1.0 für kolorektale Operationen befolgten. In diesem ERAS 2.0-Protokoll werden Patienten, die sich einer Darmoperation unterziehen, innerhalb von 23 Stunden nach der Operation entlassen.

Primäres Ziel:

Bewertung der erfolgreichen und sicheren Anwendung des 23-Stunden-beschleunigten ERAS 2.0-Protokolls bei Patienten, die sich einer kolorektalen Operation unterziehen.

Nebenziel(e):

• Postoperative Ergebnisse, einschließlich Morbidität und Mortalität innerhalb von 30 Tagen;
• Patientenerfahrung und -zufriedenheit.

Diese Studie ist eine Prüfer-initiierte, monozentrische prospektive Machbarkeitsstudie. Diese Machbarkeitsstudie vergleicht 30 aufeinanderfolgende Patienten, die das ERAS 2.0-Programm befolgten, mit 30 Patienten einer retrospektiven Kohorte, die das aktuelle ERAS 1.0-Standardprotokoll im Zuyderland Medical Center befolgten.

Bevölkerung:

Patienten, bei denen eine bösartige kolorektale Erkrankung diagnostiziert wurde, die eine chirurgische Resektion erfordert, die die Zulassungskriterien erfüllt, werden zur Teilnahme an dieser Machbarkeitsstudie eingeladen. Die Patienten werden in der chirurgischen Ambulanz an beiden Standorten vom Zuyderland Medical Center angesprochen. Die Studie und die eigentliche Operation finden nur am Standort Sittard-Geleen statt.

Vorführung:

Nach Erhalt der schriftlichen Einverständniserklärung werden die Teilnehmer auf weitere Eignung überprüft. Alle Teilnehmer werden einer kurzen körperlichen Untersuchung unterzogen, die von einem Anästhesisten durchgeführt wird. Dieses Screening umfasst: eine vollständige kardiopulmonale körperliche Untersuchung, ein Ruhe-EKG und routinemäßige Laboruntersuchungen. Sollten während dieses Screenings Kontraindikationen gefunden werden, wird dies verwendet, um Patienten weiter von dieser Studie auszuschließen. Darüber hinaus erhalten die Teilnehmer zusätzliche Informationen über ERAS 2.0 und die Erwartungen werden durch die Erörterung häufiger Nebenwirkungen und Symptome nach Vollnarkose und laparoskopischer Darmoperation geregelt. Nur Teilnehmer, die sich einer linksseitigen Darmoperation unterziehen müssen, erhalten ein Rezept für Bisacodyl 5 mg as Darmvorbereitung. Die Patienten werden angewiesen, am Abend vor der Operation 2 Tabletten und am Morgen der Operation eine Tablette einzunehmen. Nichtdiabetiker erhalten 2 präoperative Kohlenhydratgetränke (PreOp).

6.2.2 Präoperative OP-Station Am OP-Tag werden die Teilnehmer frühzeitig auf der OP-Station aufgenommen und auf die Operation vorbereitet. Sie müssen zwei Stunden vor der Operation auf der chirurgischen Station erscheinen. Die Teilnehmer werden dann angewiesen, das zweite präoperative Kohlenhydratgetränk (PreOp) einzunehmen. Teilnehmer mit Diabetes erhalten keine PreOp. Im Rahmen von ERAS 2.0 wird es von den Teilnehmern verlangt, dass sie mit ihrem Bett mit Hilfe ihrer Pflegekraft zur Holding gehen.

Pre Anasthetic Care Unit (PACU) Während die Teilnehmer auf Anästhesie und Operation vorbereitet werden, werden sie noch einmal über die möglichen Nebenwirkungen und Beschwerden im Zusammenhang mit Anästhesie und Bauchchirurgie informiert. Dies in dem Bemühen, die Erwartungen weiter zu steuern.

Die präoperative Verabreichung eines multimodalen Analgesieregimes wird in der PACU eingeleitet. Diese besteht aus 1 Gramm Paracetamol und 600 Milligramm Gabapentin (300 mg bei GFR < 60 ml/min oder Alter > 70 Jahre) intravenös.

Perioperativ Die Teilnehmer werden in den Operationssaal gebracht und der „Time-out“-Check wird durchgeführt. Hier wird der Teilnehmer auf Anästhesie und Operation vorbereitet. Es wird eine Standardüberwachung gemäß ASA-Richtlinien angewendet.

Anästhesie Präinduktion: Spinalanästhesie bestehend aus 12,5 mg Bupivacain in Kombination mit intrathekalem Morphin 300 mcg wird intravenös verabreicht.

Einleitung: 1-2 mg pro kg Propofol 2 % plus TIVA (eine Mischung aus 50 ml Propofol plus 2 % 500 mcg Ultiva) bei 4 mcg/ml. Zusätzlich wird ein Bolus von Ketanest-S mit 0,25 mg/kg verabreicht. Die Dosierungen werden an Alter und Gewicht des Teilnehmers angepasst.

Flüssigkeitstherapie: Für intravenöse Flüssigkeiten werden nur ausgewogene Kristalloide (Ringer-Laktat oder Stereofundin) ausgewählt. Die Optimierung der Flüssigkeitstherapie wird durch geführtes Ösophagus-Doppler- oder Flo-Trac-System-Management bis zum Ende der Operation erreicht. Die kontinuierliche Perfusion von Ringer-Laktat/Stereofundin wird auf 3 ml/kg/Stunde IV eingestellt.

Beatmung: Optimale Beatmungsparameter werden während der Operation erreicht mit: Gesamtvolumen 6-8 ml/kg; Mindest-FiO2 zur Vermeidung von Atelektasen und optimaler PEEP (patientenspezifisch) zur Vermeidung von peri- und postoperativen Atelektasen.

Chirurgie - peroperativ Alle Teilnehmer werden laparoskopisch, also echt minimal-invasiv, operiert. Mit Ausnahme der folgenden zwei Faktoren, die sich auf ERAS 2.0 beziehen, werden alle Operationen gemäß Standard-Krankenhausprotokollen durchgeführt. (1) Der anfängliche intraabdominale Druck wird auf 12 mmHg eingestellt. Während der Operation wird der intraabdominelle Druck schrittweise auf einen Enddruck von 8 mmHg reduziert. Diese Methode hat sich als sicher erwiesen und ist mit weniger postoperativen Schmerzen verbunden, die durch die laparoskopische Insufflation verursacht werden. (2) Die primäre Anastomose wird intrakorporal durchgeführt, da diese Methode mit ähnlichen Ergebnissen wie die extrakorporale Anastomose verbunden ist. Es wird keine zusätzliche Mini-Laparotomie durchgeführt. Die Probe wird durch einen suprapubischen Pfannenstielschnitt entnommen. Nach der Operation werden routinemäßige postoperative Maßnahmen angewendet, um die Sedierung auszulassen und mit der Genesung zu beginnen. Wenn die Operation unkompliziert war und unter 2 Stunden durchgeführt wurde, wird der Blasenkatheter im Operationssaal entfernt.

Postoperative Aufwachstation Nach der Operation werden die Teilnehmer auf die Aufwachstation gebracht, wo sie weiter versorgt werden, bevor sie zur chirurgischen Station transportiert werden. Hier werden die Teilnehmer kontinuierlich überwacht und auf postoperative Übelkeit, Schmerzen und Beschwerden untersucht. Im Falle von Übelkeit und/oder Erbrechen werden die Teilnehmer gemäß Standard-Krankenhausprotokollen behandelt. Zur Überbrückung der postoperativen Schmerzbehandlung erhalten die Teilnehmer postoperativ 7,5 mg Meloxicam. Die postoperative Schmerzbehandlung besteht aus 1000 mg Paracetamol IV alle 6 Stunden. Bei Bedarf können 5-20 mg Oxynorm (Tablette) bis zu 6 mal täglich angeboten werden. Um die Aufnahme und Magen-Darm-Motilität zu stimulieren, wird den Patienten auf der Aufwachstation ein Eis am Stiel angeboten.

Chirurgie

Postoperativer Tag 0:

Nach der Ankunft auf der chirurgischen Station wird die postoperative Versorgung gemäß dem Standardkrankenhausprotokoll in Bezug auf Antiemetika, Patientenüberwachung und Thromboseprophylaxe wieder aufgenommen. Es findet eine routinemäßige körperliche Untersuchung und Bewertung statt.

Die postoperativen Behandlungspunkte von ERAS 2.0 sind: Minimal-Opiat-Schmerzbehandlung; frühzeitiges Entfernen des Blasenkatheters, frühzeitige orale Einnahme; frühes Stoppen von IV-Flüssigkeiten und frühe Mobilisierung. Die Schmerzbehandlung wird mit Paracetamol und Meloxicam und bei Bedarf mit Oxynorm erreicht. Es werden Standard-Krankenhausdosierungen verwendet. Um 22:00 Uhr werden Harnkatheter entfernt, falls sie noch in situ sind. Die Aufnahme wird stimuliert und den Teilnehmern werden Speisen und Getränke angeboten, beginnend mit Flüssigkeiten, die allmählich bis zur vollen oralen Aufnahmetoleranz ihrer normalen Ernährung erhöht werden. Die Teilnehmer werden ermutigt, so weit wie möglich aufrecht im Bett zu sitzen und sich in ihrem Zimmer zu bewegen.

Postoperativer Tag 1:

Am folgenden Tag werden die Teilnehmer auf Erholung und Eignung zur Entlassung untersucht. Es findet eine routinemäßige körperliche Untersuchung und Bewertung statt. Die chirurgischen Inzisionsstellen werden beurteilt und der Bauch wird auf Schwellungen, Rötungen und mögliche Hämatome/Blutungen untersucht. Die Teilnehmer werden anhand des VAS-Schmerzwertes auf Schmerzen und auf andere Anzeichen von Unbehagen untersucht.

Die Teilnehmer gelten als „funktionell genesen“ und sicher für die Entlassung, wenn die folgenden Kriterien erfüllt sind:

• Schmerzen unter Kontrolle mit oralen Analgetika (VAS <4)
• Keine Symptome von Übelkeit und/oder Erbrechen
• Blähungen oder Stuhlgang
• Orale Aufnahme möglich (Wiederaufnahme der Vollkost)
• Spontane Miktion
• Selbstständig mobilisieren können
• Keine Alarmzeichen vorhanden (Fieber, Tachykardie, Hypotonie, Dyspnoe oder Somnolenz).

Teilnehmer werden nur entlassen, wenn sie alle Anforderungen auf der Entlassungscheckliste abhaken. Vor der Entlassung erklärt die Pflegekraft den Genesungsverlauf nach der Entlassung, einschließlich der telefonischen Nachsorge. Dazu gehören Schmerzbehandlung, Ernährungs- und Mobilisierungsberatung, Thromboseprophylaxe-Anweisungen und Alarmsymptome, die Sie überdrüssig werden sollten. Die Teilnehmer erhalten eine Entlassungsmappe mit allen notwendigen Informationen, einschließlich aller verfügbaren Kontaktnummern. Die oben genannten Informationen werden in den Entlassungsbrief aufgenommen, den die Patienten beim Verlassen der chirurgischen Station erhalten.

Betreuung nach der Entlassung Telefonische Nachsorge Am Abend des Entlassungstages werden die Teilnehmer von der behandelnden Pflegekraft kontaktiert. Eine vorgefertigte ERAS 2.0-Checkliste bezüglich Wiederherstellung und möglicher Alarmsymptome wird zur Bewertung der Wiederherstellung verwendet. Am 4. postoperativen Tag werden die Teilnehmer erneut telefonisch von der behandelnden Pflegekraft kontaktiert und die gleichen Schritte werden wiederholt.

Ambulanz Die Teilnehmer erhalten einen Termin bei einem Darmchirurgen zur Kontrolle in der chirurgischen Ambulanz. Während dieses Termins wird die Gesamterfahrung des Teilnehmers zusammen mit seiner klinischen Genesung bewertet. Dem Teilnehmer wird ein Bewertungsbogen ausgehändigt.