CHASE: versnelde 23-uurs erAS-zorg voor colorectale chirurgie (CHASE)

Het doel van deze studie is om de haalbaarheid en veiligheid te onderzoeken van een 23-uurs versneld ERAS 2.0-protocol voor patiënten die colorectale chirurgie ondergaan in vergelijking met een retrospectief cohort van patiënten die ERAS 1.0 volgden voor colorectale chirurgie. In dit ERAS 2.0-protocol worden patiënten die een colorectale operatie ondergaan, binnen 23 uur na de operatie ontslagen.

Hoofddoel:

Het beoordelen van de succesvolle en veilige toepassing van het 23-uurs versnelde ERAS 2.0-protocol voor patiënten die colorectale chirurgie ondergaan.

Secundaire doelstelling(en):

• Postoperatieve uitkomsten, inclusief morbiditeit en mortaliteit binnen 30 dagen;
• Patiëntervaring en tevredenheid.

Deze studie is een door de onderzoeker geïnitieerde prospectieve haalbaarheidsstudie in één centrum. In deze haalbaarheidsstudie worden 30 opeenvolgende patiënten die het ERAS 2.0-programma volgen, vergeleken met 30 patiënten van een retrospectief cohort die het huidige standaard ERAS 1.0-protocol in Zuyderland Medisch Centrum volgden.

Bevolking:

Patiënten met de diagnose maligne colorectale ziekte waarvoor chirurgische resectie nodig is die voldoet aan de criteria om in aanmerking te komen, zullen worden uitgenodigd om deel te nemen aan deze haalbaarheidsstudie. Patiënten worden benaderd op de chirurgische polikliniek op beide locaties vanuit Zuyderland Medisch Centrum. Het onderzoek en de daadwerkelijke operatie vinden alleen plaats op locatie Sittard-Geleen.

screening:

Nadat schriftelijke geïnformeerde toestemming is verkregen, worden deelnemers gescreend op verdere geschiktheid. Alle deelnemers ondergaan een korte fysieke screening door een anesthesioloog. Deze screening omvat: een volledig cardiopulmonaal lichamelijk onderzoek, rust-ECG en routinematig laboratoriumonderzoek. Mochten er tijdens deze screening contra-indicaties worden gevonden, dan zal dit worden gebruikt om patiënten verder uit te sluiten van dit onderzoek. Daarnaast krijgen de deelnemers extra informatie over ERAS 2.0 en worden de verwachtingen gemanaged door het bespreken van vaak voorkomende bijwerkingen en symptomen na algehele anesthesie en laparoscopische colorectale chirurgie. darm voorbereiding. Patiënten zullen worden geïnstrueerd om de avond voor de operatie 2 tabletten in te nemen en de ochtend van de operatie één tablet. Niet-diabetische deelnemers krijgen 2 preoperatieve koolhydraatdranken (PreOp).

6.2.2 Preoperatieve chirurgische afdeling Op de dag van de operatie worden de deelnemers vroeg opgenomen op de chirurgische afdeling en voorbereid op de operatie. Zij dienen zich twee uur voor de operatie aan te melden op de operatieafdeling. Vervolgens krijgen de deelnemers de instructie om de tweede preoperatieve koolhydraatdrank (PreOp) te nemen. Diabetische deelnemers krijgen geen PreOp. In het kader van ERAS 2.0 wordt van de deelnemers verlangd dat ze met hun bed naar de Holding lopen onder begeleiding van hun verpleegkundige.

Pre Anesthesia Care Unit (PACU) Terwijl deelnemers worden voorbereid op anesthesie en chirurgie, worden ze nogmaals geïnformeerd over de mogelijke bijwerkingen en ongemakken die gepaard gaan met anesthesie en abdominale chirurgie. Dit om de verwachtingen verder te managen.

Preoperatieve toediening van multimodaal analgesieregime wordt gestart in de PACU. Deze zal bestaan ​​uit 1 gram paracetamol en 600 milligram gabapentine (300 mg bij GFR <60 ml/min of leeftijd >70 jaar) intraveneus.

Perioperatieve Deelnemers worden naar de operatiekamer gebracht en de "time-out" controle wordt gedaan. Hierna wordt de deelnemer voorbereid op anesthesie en operatie. Standaard monitoring volgens ASA richtlijnen zal worden toegepast.

Anesthesie Pre-inductie: Spinale anesthesie bestaande uit 12,5 mg bupivacaïne gecombineerd met intrathecale morfine 300 mcg zal intraveneus worden toegediend.

Inductie: 1-2 mg per kg Propofol 2% plus TIVA (een mix van 50ml propofol plus 2% 500mcg Ultiva) à 4mcg/ml. Daarnaast wordt een bolus Ketanest-S toegediend van 0,25 mg/kg. Doseringen worden aangepast aan leeftijd en gewicht van de deelnemer.

Vloeistoftherapie: alleen uitgebalanceerde kristalloïden worden gekozen voor intraveneuze vloeistoffen (Ringer Lactate of Stereofundin). Optimalisatie van vloeistoftherapie wordt bereikt door geleide slokdarm-doppler- of Flo Trac-systeembehandeling tot aan het einde van de operatie. De continue perfusie van Ringer Lactate / Stereofundin wordt ingesteld op 3 ml/kg/uur IV.

Beademing: Tijdens de operatie worden optimale beademingsparameters verkregen met: totaal volume 6-8 ml/kg; minimale FiO2 om atelectase te voorkomen en optimale PEEP (patiëntspecifiek) om peri- en postoperatieve atelectase te voorkomen.

Chirurgie - peroperatief Alle deelnemers worden laparoscopisch geopereerd, op een echt minimaal invasieve manier. Met uitzondering van de volgende twee factoren die betrekking hebben op ERAS 2.0, zullen alle operaties worden uitgevoerd volgens de standaard ziekenhuisprotocollen. (1) De intra-abdominale startdruk wordt ingesteld op 12 mmHg. Tijdens de operatie wordt de intra-abdominale druk geleidelijk verlaagd tot een einddruk van 8 mmHg. Het is bewezen dat deze methode veilig is en wordt geassocieerd met minder postoperatieve pijn veroorzaakt door laparoscopische insufflatie. (2) Primaire anastomose zal intracorporaal worden uitgevoerd, aangezien deze methode gepaard gaat met vergelijkbare resultaten als extracorporale anastomose. Er wordt geen aanvullende mini-laparotomie uitgevoerd. Het monster wordt geëxtraheerd via een suprapubische pfannenstiel-incisie. Na de operatie zullen routinematige postoperatieve maatregelen worden genomen om sedatie achterwege te laten en met herstel te beginnen. Als de operatie ongecompliceerd was en binnen 2 uur werd uitgevoerd, wordt de urinekatheter in de operatiekamer verwijderd.

Postoperatieve Recovery-afdeling Na de operatie worden de deelnemers naar de recovery-afdeling gebracht waar verdere zorg zal worden gegeven voordat ze naar de chirurgische afdeling worden vervoerd. Hier worden deelnemers continu gecontroleerd en gecontroleerd op postoperatieve misselijkheid, pijn en ongemak. Bij misselijkheid en/of braken worden deelnemers behandeld volgens standaard ziekenhuisprotocollen. Om postoperatieve pijnbestrijding te overbruggen, krijgen deelnemers postoperatief 7,5 mg Meloxicam. Postoperatieve pijnbehandeling bestaat uit 1000 mg Paracetamol IV om de 6 uur. Indien nodig kan tot 6 keer per dag 5-20 mg Oxynorm (tablet) worden gegeven. Om de opname en de gastro-intestinale motiliteit te stimuleren, krijgen patiënten op de recovery een ijslolly aangeboden.

Chirurgische afdeling

Postoperatieve dag 0:

Bij aankomst op de chirurgische afdeling wordt de postoperatieve zorg hervat volgens het standaard ziekenhuisprotocol met betrekking tot anti-emetische zorg, patiëntbewaking en tromboseprofylaxe. Er vindt routinematig lichamelijk onderzoek en evaluatie plaats.

De postoperatieve zorgpunten van ERAS 2.0 zijn: minimale opiaatpijnbestrijding; vroege verwijdering van de urinekatheter, vroege orale inname; vroege stop van IV-vloeistoffen en vroege mobilisatie. Pijnbestrijding wordt bereikt met Paracetamol en Meloxicam, en indien nodig Oxynorm. Standaard ziekenhuisdoseringen zullen worden gebruikt. Om 22.00 uur worden, indien nog in situ, urinekatheters verwijderd. De inname wordt gestimuleerd en deelnemers krijgen eten en drinken aangeboden, beginnend met vocht dat geleidelijk toeneemt tot volledige orale innametolerantie van hun normale dieet. Deelnemers worden aangemoedigd om zoveel mogelijk rechtop in bed te zitten en te mobiliseren op hun kamer.

Postoperatieve dag 1:

De volgende dag worden de deelnemers beoordeeld op mate van herstel en geschiktheid voor ontslag. Er vindt routinematig lichamelijk onderzoek en evaluatie plaats. De chirurgische incisieplaatsen worden geëvalueerd en de buik wordt onderzocht op zwelling, roodheid en op mogelijke hematoom/bloedingen. Deelnemers worden beoordeeld op pijn met behulp van de VAS-pijnscore en worden beoordeeld op andere tekenen van ongemak.

Deelnemers worden beschouwd als 'functioneel hersteld' en veilig voor ontslag als aan de volgende criteria wordt voldaan:

• Pijn onder controle met orale analgetica (VAS <4)
• Geen symptomen van misselijkheid en/of braken
• Flatus of ontlasting
• Orale inname mogelijk (hervat volledige voeding)
• Spontane mictie
• Zelfstandig kunnen mobiliseren
• Geen alarmsignalen aanwezig (koorts, tachycardie, hypotensie, kortademigheid of slaperigheid).

Deelnemers worden pas ontslagen als ze alle eisen op de ontslagchecklist hebben afgevinkt. Voor ontslag geeft de verpleegkundige uitleg over het hersteltraject na ontslag, inclusief de telefonische nazorg. Dit omvat pijnbestrijding, dieet- en mobilisatieadviezen, instructies voor tromboseprofylaxe en alarmsymptomen om moe van te worden. Deelnemers ontvangen een ontslagmap met alle benodigde informatie, inclusief alle beschikbare contactnummers. Bovenstaande informatie zal worden opgenomen in de ontslagbrief die patiënten ontvangen bij het verlaten van de chirurgische afdeling.

Zorg na ontslag Telefonische nazorg Op de avond van de dag van ontslag wordt de deelnemer gebeld door de behandelend verpleegkundige. Een vooraf gemaakte ERAS 2.0-checklist met betrekking tot herstel en mogelijke alarmsymptomen wordt gebruikt om het herstel te beoordelen. Op postoperatieve dag 4 worden de deelnemers opnieuw telefonisch gecontacteerd door de behandelend verpleegkundig specialist en worden dezelfde stappen herhaald.

Polikliniek Deelnemers krijgen een afspraak met een darmchirurg voor controle op de chirurgische polikliniek. Tijdens deze afspraak wordt de algehele ervaring van de deelnemer geëvalueerd, samen met zijn/haar klinisch herstel. De deelnemer krijgt een evaluatieformulier.