CHASE: Accelereret 23-timers erAS Care for Colorectal Surgery (CHASE)

Formålet med denne undersøgelse er at undersøge gennemførligheden og sikkerheden af ​​en 23-timers accelereret ERAS 2.0-protokol for patienter, der gennemgår kolorektal kirurgi sammenlignet med en retrospektiv kohorte af patienter, der fulgte ERAS 1.0 til kolorektal kirurgi. I denne ERAS 2.0-protokol vil patienter, der gennemgår kolorektal kirurgi, blive udskrevet inden for 23 timer efter operationen.

Primært mål:

At vurdere den vellykkede og sikre anvendelse af den 23-timers accelererede ERAS 2.0-protokol for patienter, der gennemgår kolorektal kirurgi.

Sekundære mål:

• Postoperative resultater, herunder morbiditet og mortalitet inden for 30 dage;
• Patientoplevelse og -tilfredshed.

Denne undersøgelse er en investigator-initieret, single-center prospektiv feasibility-undersøgelse. Denne feasibility-undersøgelse vil sammenligne 30 på hinanden følgende patienter, der følger ERAS 2.0-programmet, med 30 patienter fra en retrospektiv kohorte, der fulgte den nuværende standard ERAS 1.0-protokol i Zuyderland Medical Center.

Befolkning:

Patienter diagnosticeret med ondartet kolorektal sygdom, som kræver kirurgisk resektion, der opfylder berettigelseskriterierne, vil blive inviteret til at deltage i denne feasibility-undersøgelse. Patienter vil blive kontaktet på det kirurgiske ambulatorium begge steder fra Zuyderland Medical Center. Undersøgelsen og den egentlige operation vil kun finde sted på lokationen Sittard-Geleen.

Screening:

Efter skriftligt informeret samtykke er indhentet, screenes deltagerne for yderligere egnethed. Alle deltagere vil gennemgå en kort fysisk screening udført af en anæstesilæge. Denne screening vil omfatte: en komplet kardiopulmonal fysisk undersøgelse, hvile-EKG og rutinemæssig laboratorieundersøgelse. Skulle der blive fundet kontraindikationer under denne screening, vil dette blive brugt til yderligere at udelukke patienter fra denne undersøgelse. Derudover får deltagerne ekstra information om ERAS 2.0, og forventningerne vil blive styret ved at diskutere almindelige bivirkninger og symptomer efter generel anæstesi og laparoskopisk kolorektal kirurgi. Kun deltagere, der er planlagt til at gennemgå venstresidig kolorektal kirurgi, får en recept på Bisacodyl 5mg som tarmforberedelse. Patienterne vil blive instrueret i at tage 2 tabletter natten før operationen og en tablet om morgenen operationen. Ikke-diabetikere vil få 2 præoperative kulhydratdrikke (PreOp).

6.2.2 Præoperativ kirurgisk afdeling På operationsdagen indlægges deltagerne tidligt på kirurgisk afdeling og forberedes til operation. De skal møde op på operationsafdelingen to timer før operationen. Deltagerne vil derefter blive instrueret i at tage den anden præoperative kulhydratdrik (PreOp). Diabetikere vil ikke blive forsynet med PreOp. Som en del af ERAS 2.0 kræves det af deltagerne at gå til bedriften med deres seng med hjælp fra deres sygeplejerske.

Pre Anesthesia Care Unit (PACU) Mens deltagerne forberedes til anæstesi og operation, vil de igen blive informeret om de mulige bivirkninger og ubehag forbundet med anæstesi og abdominal kirurgi. Dette i et forsøg på yderligere at styre forventningerne.

Præoperativ administration af multimodal analgesi regime initieres i PACU. Dette vil bestå af 1 gram Paracetamol og 600 milligram Gabapentin (300 mg, hvis GFR <60 ml/min eller alder > 70 år) intravenøst.

Perioperative deltagere bringes til operationsstuen, og "time-out"-kontrollen vil blive foretaget. Herefter forberedes deltageren til anæstesi og operation. Standard overvågning i henhold til ASA retningslinjer vil blive anvendt.

Anæstesi Præ-induktion: Spinal anæstesi bestående af 12,5 mg Bupivacaine kombineret med intratekal morfin 300 mcg vil blive administreret intravenøst.

Induktion: 1-2 mg pr. kg Propofol 2% plus TIVA (en blanding af 50ml propofol plus 2% 500mcg Ultiva) ved 4mcg/ml. Derudover vil en bolus af Ketanest-S blive administreret med 0,25 mg/kg. Doseringerne tilpasses deltagerens alder og vægt.

Væskebehandling: kun afbalancerede krystalloider vælges til intravenøse væsker (Ringer Lactate eller Stereofundin). Optimering af væskebehandling opnås ved guidet esophageal Doppler eller Flo Trac System-styring indtil slutningen af ​​operationen. Kontinuerlig perfusion af Ringer Lactat/Stereofundin sættes til 3 ml/kg/time IV.

Ventilation: Optimale ventilationsparametre vil blive opnået under operationen med: Totalvolumen 6-8 ml/kg; minimum FiO2 for at forhindre atelektase og optimal PEEP (patientspecifik) for at forhindre peri- og postoperativ atelektase.

Kirurgi - peroperativ Alle deltagere vil blive opereret laparoskopisk, på en ægte minimalt invasiv måde. Med undtagelse af følgende to faktorer, der vedrører ERAS 2.0, vil alle operationer blive udført i henhold til standard hospitalsprotokoller. (1) Start intraabdominalt tryk vil blive indstillet til 12 mmHg. Under operationen vil det intraabdominale tryk gradvist blive reduceret til et sluttryk på 8 mmHg. Denne metode har vist sig at være sikker og er forbundet med mindre postoperativ smerte forårsaget af laparoskopisk insufflation. (2) Primær anastomose vil blive udført intrakorporalt, da denne metode er forbundet med lignende resultater som ekstrakorporal anastomose. Der vil ikke blive udført yderligere mini-laparotomi. Prøven vil blive ekstraheret gennem et suprapubisk pfannenstiel-snit. Efter operationen vil rutinemæssige postoperative foranstaltninger blive brugt til at udelade sedation og påbegynde restitution. Hvis operationen var ukompliceret og udført under 2 timer, vil urinkateteret blive fjernet på operationsstuen.

Postoperativ opvågningsafdeling Efter operationen bringes deltagerne til opvågningsafdelingen, hvor der vil blive ydet yderligere pleje, inden de transporteres til den kirurgiske afdeling. Her bliver deltagerne løbende overvåget og tjekket for postoperativ kvalme, smerter og ubehag. I tilfælde af kvalme og/eller opkastning behandles deltagerne efter standard hospitalsprotokoller. For at bygge bro over postoperativ smertebehandling vil deltagerne modtage 7,5 mg Meloxicam postoperativt. Postoperativ smertebehandling består af 1000 mg Paracetamol IV hver 6. time. Om nødvendigt kan 5-20mg Oxynorm (tablet) tilbydes op til 6 gange dagligt. For at stimulere indtag og mave-tarmmotilitet tilbydes patienterne en popsicle på opvågningsafdelingen.

Kirurgisk afdeling

Postoperativ dag 0:

Ved ankomst til kirurgisk afdeling genoptages postoperativ pleje i henhold til standard hospitalsprotokol med hensyn til antiemetikabehandling, patientmonitorering og tromboprofylakse. Rutinemæssig fysisk undersøgelse og evaluering vil finde sted.

De postoperative plejepunkter i ERAS 2.0 er: Minimal smertebehandling af opiat; tidlig fjernelse af urinkateteret, tidlig oral indtagelse; tidligt stop af IV-væsker og tidlig mobilisering. Smertebehandling opnås med Paracetamol og Meloxicam, og om nødvendigt Oxynorm. Standarddoser på hospitalet vil blive brugt. 22:00, hvis stadig in situ, vil urinkatetre blive fjernet. Indtaget stimuleres, og deltagerne vil blive tilbudt mad og drikkevarer, begyndende med væsker, der gradvist øges til fuld oral indtagelsestolerance af deres normale kost. Deltagerne opfordres til så vidt muligt at sidde oprejst i sengen og mobilisere sig på værelset.

Postoperativ dag 1:

Den følgende dag vil deltagerne blive evalueret for måling af restitution og egnethed til udskrivelse. Rutinemæssig fysisk undersøgelse og evaluering vil finde sted. De kirurgiske snitsteder vil blive evalueret, og maven vil blive undersøgt for hævelse, rødme og for mulige hæmatomer/blødninger. Deltagerne vil blive evalueret for smerte ved hjælp af VAS smertescore og vil blive evalueret for andre tegn på ubehag.

Deltagerne betragtes som 'funktionelt restituerede' og sikre til udskrivning, hvis følgende kriterier er opfyldt:

• Smerter under kontrol med orale analgetika (VAS <4)
• Ingen symptomer på kvalme og/eller opkastning
• Flatus eller afføring af afføring
• Oralt indtag muligt (genoptaget fuld diæt)
• Spontan vandladning
• Kan mobilisere selvstændigt
• Der er ingen alarmtegn (feber, takykardi, hypotension, dyspnø eller somnolens).

Deltagerne udskrives kun, hvis de afkrydser alle krav på udskrivningstjeklisten. Inden udskrivelsen vil deres sygeplejerske forklare genopretningsforløbet efter udskrivelsen, herunder den telefoniske efterbehandling. Dette omfatter smertebehandling, kost- og mobiliseringsråd, instruktioner om tromboprofylakse og alarmsymptomer, man skal være træt af. Deltagerne vil modtage en udskrivningsmappe med alle nødvendige oplysninger, herunder alle tilgængelige kontaktnumre. Ovennævnte oplysninger vil indgå i det udskrivelsesbrev, som patienterne modtager ved forladelse af kirurgisk afdeling.

Pleje efter udskrivelse Telefonisk efterværn Om aftenen på udskrivelsesdagen vil deltagerne blive kontaktet af den behandlende sygeplejerske. En færdiglavet ERAS 2.0-tjekliste vedrørende bedring og mulige alarmsymptomer vil blive brugt til at vurdere bedring. På postoperativ dag 4 kontaktes deltagerne igen telefonisk af den behandlende sygeplejerske, og de samme trin gentages.

Ambulatorium Deltagerne får en tid hos en kolorektalkirurg til kontrol på det kirurgiske ambulatorium. Under denne aftale vil deltagerens samlede oplevelse blive evalueret sammen med hans/hendes kliniske bedring. Deltageren vil få udleveret et evalueringsskema.