CHASE: Akselerert 23-timers erAS Care for Colorectal Surgery (CHASE)

Målet med denne studien er å undersøke gjennomførbarheten og sikkerheten til en 23-timers akselerert ERAS 2.0-protokoll for pasienter som gjennomgår kolorektal kirurgi sammenlignet med en retrospektiv kohort av pasienter som fulgte ERAS 1.0 for kolorektal kirurgi. I denne ERAS 2.0-protokollen vil pasienter som gjennomgår kolorektal kirurgi bli utskrevet innen 23 timer etter operasjonen.

Hovedmål:

For å vurdere vellykket og sikker anvendelse av den 23-timers akselererte ERAS 2.0-protokollen for pasienter som gjennomgår kolorektal kirurgi.

Sekundære mål:

• Postoperative utfall, inkludert morbiditet og dødelighet innen 30 dager;
• Pasientopplevelse og tilfredshet.

Denne studien er en etterforsker-initiert, enkeltsenter prospektiv mulighetsstudie. Denne mulighetsstudien vil sammenligne 30 påfølgende pasienter som følger ERAS 2.0-programmet med 30 pasienter fra en retrospektiv kohort som fulgte gjeldende standard ERAS 1.0-protokoll i Zuyderland Medical Center.

Befolkning:

Pasienter diagnostisert med ondartet kolorektal sykdom som krever kirurgisk reseksjon som oppfyller kvalifikasjonskriteriene, vil bli invitert til å delta i denne mulighetsstudien. Pasienter vil bli kontaktet på den kirurgiske poliklinikken på begge lokasjoner fra Zuyderland Medical Center. Studien og den faktiske operasjonen vil kun finne sted på lokasjonen Sittard-Geleen.

Screening:

Etter at skriftlig informert samtykke er innhentet, blir deltakerne screenet for videre egnethet. Alle deltakere vil gjennomgå en kort fysisk screening utført av en anestesilege. Denne screeningen vil inkludere: en fullstendig kardiopulmonal fysisk undersøkelse, hvile-EKG og rutinemessig laboratoriearbeid. Skulle det bli funnet kontraindikasjoner under denne screeningen, vil dette bli brukt for ytterligere å ekskludere pasienter fra denne studien. I tillegg får deltakerne ekstra informasjon om ERAS 2.0 og forventningene vil bli håndtert ved å diskutere vanlige bivirkninger og symptomer etter generell anestesi og laparoskopisk kolorektal kirurgi. Kun deltakere som er planlagt å gjennomgå venstresidig kolorektal kirurgi får resept på Bisacodyl 5mg som tarmforberedelse. Pasienter vil bli bedt om å ta 2 tabletter kvelden før operasjonen og en tablett morgenen etter operasjonen. Ikke-diabetikere vil få 2 preoperative karbohydratdrikker (PreOp).

6.2.2 Preoperativ kirurgisk avdeling På operasjonsdagen legges deltakerne tidlig inn på kirurgisk avdeling og forberedes til operasjon. De må møte på kirurgisk avdeling to timer før operasjonen. Deltakerne vil deretter bli bedt om å ta den andre preoperative karbohydratdrikken (PreOp). Diabetikere vil ikke få PreOp. Som en del av ERAS 2.0 vil det bli pålagt av deltakerne å gå til bedriften med sengen sin med hjelp fra sykepleieren.

Pre Anesthesia Care Unit (PACU) Mens deltakerne forberedes for anestesi og operasjon, vil de igjen bli informert om mulige bivirkninger og ubehag forbundet med anestesi og abdominal kirurgi. Dette i et forsøk på å styre forventningene ytterligere.

Preoperativ administrering av multimodalt analgesi-regime initieres i PACU. Dette vil bestå av 1 gram Paracetamol og 600 milligram Gabapentin (300 mg hvis GFR <60 ml/min eller alder > 70 år) intravenøst.

Peroperative deltakere bringes til operasjonssalen og "time-out"-sjekken vil bli utført. Her etter forberedes deltakeren for anestesi og operasjon. Standard overvåking i henhold til ASAs retningslinjer vil bli brukt.

Anestesi Pre-induksjon: Spinal anestesi bestående av 12,5 mg Bupivacaine kombinert med intratekal morfin 300 mcg vil bli administrert intravenøst.

Induksjon: 1-2 mg per kg Propofol 2% pluss TIVA (en blanding av 50ml propofol pluss 2% 500mcg Ultiva) ved 4mcg/ml. I tillegg vil en bolus med Ketanest-S gis med 0,25 mg/kg. Doseringene justeres etter deltakerens alder og vekt.

Væskebehandling: kun balanserte krystalloider velges for intravenøse væsker (Ringer Lactate eller Stereofundin). Optimalisering av væskebehandling oppnås ved veiledet esophageal Doppler- eller Flo Trac-systembehandling frem til slutten av operasjonen. Kontinuerlig perfusjon av Ringer Laktat / Stereofundin vil bli satt til 3 ml/kg/time IV.

Ventilasjon: Optimale ventilasjonsparametere vil bli oppnådd under operasjonen med: Totalvolum 6-8 ml/kg; minimum FiO2 for å forhindre atelektase og optimal PEEP (pasientspesifikk) for å forhindre peri- og postoperativ atelektase.

Kirurgi - peroperativ Alle deltakere vil bli operert laparoskopisk, på en ekte minimalt invasiv måte. Med unntak av følgende to faktorer knyttet til ERAS 2.0, vil alle operasjoner utføres i henhold til standard sykehusprotokoller. (1) Start intraabdominalt trykk vil bli satt til 12 mmHg. Under operasjonen vil det intraabdominale trykket gradvis reduseres til et slutttrykk på 8 mmHg. Denne metoden har vist seg å være trygg og er assosiert med mindre postoperativ smerte forårsaket av laparoskopisk insufflasjon. (2) Primær anastomose vil bli utført intrakorporalt da denne metoden er assosiert med lignende resultater som ekstrakorporal anastomose. Ingen ytterligere mini-laparotomi vil bli utført. Prøven vil bli ekstrahert gjennom et suprapubisk pfannenstiel-snitt. Etter operasjonen vil rutinemessige postoperative tiltak bli brukt for å utelate sedasjon og starte restitusjon. Hvis operasjonen var ukomplisert og utført under 2 timer, vil urinkateteret bli fjernet i operasjonssalen.

Postoperativ restitusjonsavdeling Etter operasjonen bringes deltakerne til restitusjonsavdelingen hvor videre omsorg vil bli gitt før de transporteres til kirurgisk avdeling. Her blir deltakerne kontinuerlig overvåket og sjekket for postoperativ kvalme, smerter og ubehag. Ved kvalme og/eller oppkast behandles deltakerne i henhold til standard sykehusprotokoller. For å bygge bro over postoperativ smertebehandling vil deltakerne få 7,5 mg Meloxicam postoperativt. Postoperativ smertebehandling består av 1000 mg Paracetamol IV hver 6. time. Ved behov kan 5-20mg Oxynorm (tablett) tilbys opptil 6 ganger daglig. For å stimulere inntak og gastrointestinal motilitet, tilbys pasienter en ispinne på oppvåkningsavdelingen.

Kirurgisk avdeling

Postoperativ dag 0:

Ved ankomst til kirurgisk avdeling gjenopptas postoperativ behandling i henhold til standard sykehusprotokoll med hensyn til antiemetisk behandling, pasientovervåking og tromboprofylakse. Rutinemessig fysisk undersøkelse og evaluering vil finne sted.

De postoperative behandlingspunktene til ERAS 2.0 er: Minimal smertebehandling av opiat; tidlig fjerning av urinkateteret, tidlig oralt inntak; tidlig stopp av IV-væsker og tidlig mobilisering. Smertebehandling oppnås med Paracetamol og Meloxicam, og om nødvendig Oxynorm. Standard sykehusdoser vil bli brukt. Klokken 22.00, hvis fortsatt in situ, vil urinkatetre bli fjernet. Inntaket stimuleres og deltakerne vil bli tilbudt mat og drikke, starter med at væske gradvis øker til full oralt inntakstoleranse for deres normale kosthold. Deltakerne oppfordres til å sitte oppreist i sengen så mye som mulig og mobilisere seg på rommet sitt.

Postoperativ dag 1:

Dagen etter vil deltakerne bli evaluert for mål på restitusjon og egnethet for utskrivning. Rutinemessig fysisk undersøkelse og evaluering vil finne sted. De kirurgiske snittstedene vil bli evaluert og buken vil bli undersøkt for hevelse, rødhet og mulig hematom/blødninger. Deltakerne vil bli evaluert for smerte ved hjelp av VAS smertescore og vil bli evaluert for andre tegn på ubehag.

Deltakere anses som "funksjonelt gjenopprettet" og trygge for utskrivning hvis følgende kriterier er oppfylt:

• Smerte under kontroll med orale analgetika (VAS <4)
• Ingen symptomer på kvalme og/eller oppkast
• Flatus eller avføring
• Oralt inntak mulig (gjenopptatt full diett)
• Spontan vannlating
• Kan mobilisere selvstendig
• Ingen alarmtegn tilstede (feber, takykardi, hypotensjon, dyspné eller somnolens).

Deltakere skrives kun ut dersom de krysser av for alle krav på utskrivningssjekklisten. Før utskrivelse vil sykepleieren forklare restitusjonsbanen etter utskrivning, inkludert telefonisk ettervern. Dette inkluderer smertebehandling, kostholds- og mobiliseringsråd, instruksjoner om tromboprofylakse og alarmsymptomer å bli slitne av. Deltakerne vil motta en utskrivningsmappe med all nødvendig informasjon, inkludert alle tilgjengelige kontaktnumre. Ovennevnte informasjon vil inngå i utskrivningsbrevet som pasienter mottar ved utreise fra kirurgisk avdeling.

Omsorg etter utskrivning Telefonisk ettervern På kvelden utskrivningsdagen vil deltakere bli kontaktet av behandlende sykepleier. En forhåndsdefinert ERAS 2.0 sjekkliste angående restitusjon og mulige alarmsymptomer vil bli brukt for å vurdere restitusjon. På postoperativ dag 4 vil deltakerne bli kontaktet igjen via telefon av behandlende sykepleier, og de samme trinnene gjentas.

Poliklinikk Deltakerne får time hos kolorektalkirurg for kontroll på kirurgisk poliklinikk. Under denne avtalen vil den generelle erfaringen til deltakeren bli evaluert, sammen med hans/hennes kliniske bedring. Deltakeren vil få utlevert et evalueringsskjema.