CHASE: Nopeutettu 23 tunnin erAS-hoito kolorektaalikirurgiaan (CHASE)

Tämän tutkimuksen tavoitteena on tutkia 23 tunnin nopeutetun ERAS 2.0 -protokollan toteutettavuutta ja turvallisuutta potilaille, joille tehdään paksusuolen ja peräsuolen leikkaus, verrattuna retrospektiiviseen potilaiden kohorttiin, jotka seurasivat ERAS 1.0:aa paksusuolen leikkauksessa. Tässä ERAS 2.0 -protokollassa paksusuolen- ja peräsuolenleikkauksen saaneet potilaat kotiutetaan 23 tunnin kuluessa leikkauksesta.

Ensisijainen tavoite:

Arvioida 23 tunnin nopeutetun ERAS 2.0 -protokollan onnistunutta ja turvallista soveltamista potilailla, joille tehdään paksusuolen ja peräsuolen leikkaus.

Toissijaiset tavoitteet:

• Leikkauksen jälkeiset tulokset, mukaan lukien sairastuvuus ja kuolleisuus 30 päivän sisällä;
• Potilaskokemus ja tyytyväisyys.

Tämä tutkimus on tutkijan aloitteesta yhden keskuksen prospektiivinen toteutettavuustutkimus. Tässä toteutettavuustutkimuksessa verrataan 30 peräkkäistä ERAS 2.0 -ohjelmaa noudattavaa potilasta 30 retrospektiivisen kohortin potilaaseen, jotka seurasivat Zuyderland Medical Centerin nykyistä standardia ERAS 1.0 -protokollaa.

Väestö:

Potilaat, joilla on diagnosoitu pahanlaatuinen paksusuolensairaus, joka edellyttää kelpoisuuskriteerit täyttävää kirurgista resektiota, kutsutaan osallistumaan tähän toteutettavuustutkimukseen. Potilaita lähestytään molemmissa paikoissa sijaitsevalla kirurgisella poliklinikalla Zuyderland Medical Centeristä. Tutkimus ja varsinainen leikkaus tapahtuu vain paikassa Sittard-Geleen.

Seulonta:

Kun kirjallinen tietoinen suostumus on saatu, osallistujien sopivuus seulotaan. Kaikille osallistujille tehdään lyhyt fyysinen seulonta, jonka suorittaa anestesiologi. Tämä seulonta sisältää: täydellisen kardiopulmonaalisen fyysisen tutkimuksen, lepo-EKG:n ja rutiinilaboratoriotutkimuksen. Jos tämän seulonnan aikana havaitaan vasta-aiheita, tätä käytetään potilaiden sulkemiseen pois tästä tutkimuksesta. Lisäksi osallistujille annetaan lisätietoa ERAS 2.0:sta ja odotuksia hallitaan keskustelemalla yleisanestesian ja laparoskooppisen paksusuolen leikkauksen jälkeisistä yleisistä sivuvaikutuksista ja oireista. Vain osallistujille, joille on määrä tehdä vasemmanpuoleinen paksusuolen leikkaus, annetaan resepti Bisacodyl 5 mg -valmistetta varten. suolen valmistelu. Potilaita neuvotaan ottamaan 2 tablettia leikkausta edeltävänä iltana ja yksi tabletti leikkausaamuna. Ei-diabeettisille osallistujille tarjotaan 2 preoperatiivista hiilihydraattijuomaa (PreOp).

6.2.2 Preoperatiivinen leikkausosasto Leikkauspäivänä osallistujat otetaan leikkausosastolle varhain ja heidät valmistetaan leikkausta varten. Heidän tulee saapua leikkausosastolle kaksi tuntia ennen leikkausta. Tämän jälkeen osallistujia neuvotaan ottamaan toinen preoperatiivinen hiilihydraattijuoma (PreOp). Diabeetikoille ei anneta PreOpia. Osana ERAS 2.0:aa osallistujia vaaditaan kävelemään tilalle sänkynsä kanssa hoitajansa avustuksella.

Anestesiaa edeltävä hoitoyksikkö (PACU) Samalla kun osallistujat valmistautuvat anestesiaan ja leikkaukseen, heille kerrotaan jälleen mahdollisista anestesian ja vatsaleikkauksen sivuvaikutuksista ja epämukavuudesta. Tällä pyritään hallitsemaan odotuksia paremmin.

Ennen leikkausta multimodaalisen analgeetin anto aloitetaan PACU:ssa. Tämä sisältää 1 grammaa parasetamolia ja 600 milligrammaa gabapentiiniä (300 mg, jos GFR < 60 ml/min tai ikä > 70 vuotta) suonensisäisesti.

Perioperatiiviset osallistujat tuodaan leikkaussaliin ja "time-out"-tarkastus tehdään. Tämän jälkeen osallistuja on valmis anestesiaa ja leikkausta varten. ASA:n ohjeiden mukaista standardivalvontaa sovelletaan.

Anestesian esiinduktio: Spinaalipuudutus, joka koostuu 12,5 mg:sta bupivakaiinia yhdistettynä intratekaaliseen morfiiniin 300 mikrogrammaa, annetaan suonensisäisesti.

Induktio: 1-2 mg/kg Propofol 2% plus TIVA (sekoitus, jossa on 50 ml propofolia plus 2 % 500 mikrogrammaa Ultivaa) 4 mikrog/ml. Lisäksi annetaan Ketanest-S-bolus 0,25 mg/kg. Annokset sovitetaan osallistujan iän ja painon mukaan.

Nestehoito: Suonensisäisiin nesteisiin valitaan vain tasapainotetut kristalloidit (Ringer-laktaatti tai Stereofundin). Nestehoidon optimointi saavutetaan ohjatulla Esophageal Doppler- tai Flo Trac System -hoidolla leikkauksen loppuun asti. Jatkuva Ringer-laktaatin/stereofundiinin perfuusio on 3 ml/kg/tunti IV.

Hengitys: Optimaaliset ventilaatioparametrit saavutetaan leikkauksen aikana seuraavilla: kokonaistilavuus 6-8 ml/kg; vähintään FiO2 estämään atelektaasin ja optimaalinen PEEP (potilaskohtainen) peri- ja postoperatiivisen atelektaasin estämiseksi.

Leikkaus - peroperatiivinen Kaikki osallistujat leikataan laparoskooppisesti, todella minimaalisesti invasiivisella tavalla. Lukuun ottamatta seuraavia kahta ERAS 2.0:aan liittyvää tekijää, kaikki toiminnot suoritetaan sairaalan vakiokäytäntöjen mukaisesti. (1) Aloitus vatsansisäinen paine asetetaan arvoon 12 mmHg. Leikkauksen aikana vatsansisäinen paine laskee asteittain 8 mmHg:n loppupaineeseen. Tämä menetelmä on osoittautunut turvalliseksi ja siihen liittyy vähemmän laparoskooppisen sisäänpuhalluksen aiheuttamaa postoperatiivista kipua. (2) Primaarinen anastomoosi suoritetaan kehonsisäisesti, koska tämä menetelmä liittyy samanlaisiin tuloksiin kuin kehonulkoinen anastomoosi. Ylimääräistä minilaparotomiaa ei tehdä. Näyte uutetaan suprapubisen pfannenstiel-viillon kautta. Leikkauksen jälkeen käytetään rutiininomaisia ​​postoperatiivisia toimenpiteitä, joilla vältetään sedaatio ja aloitetaan toipuminen. Jos leikkaus oli mutkaton ja suoritettiin alle 2 tuntia, virtsakatetri poistetaan leikkaussalissa.

Leikkauksen jälkeinen toipumisosasto Leikkauksen jälkeen osallistujat tuodaan toipumisosastolle, jossa heille annetaan jatkohoitoa ennen kuljetusta leikkausosastolle. Täällä osallistujia seurataan jatkuvasti ja tarkastetaan leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin, kivun ja epämukavuuden varalta. Pahoinvoinnin ja/tai oksentelun sattuessa osallistujia hoidetaan sairaalan standardiprotokollien mukaisesti. Leikkauksen jälkeisen kivun hallinnan yhdistämiseksi osallistujat saavat 7,5 mg meloksikaamia leikkauksen jälkeen. Leikkauksen jälkeisen kivun hoitoon kuuluu 1000 mg parasetamoli IV 6 tunnin välein. Tarvittaessa voidaan tarjota 5-20 mg Oxynormia (tabletti) jopa 6 kertaa päivässä. Sainnin ja ruoansulatuskanavan motiliteettia stimuloimaan potilaille tarjotaan potilaan toipumisosastolla oleva mehupullo.

Kirurginen osasto

Leikkauksen jälkeinen päivä 0:

Leikkausosastolle saavuttuaan leikkauksen jälkeistä hoitoa jatketaan sairaalan standardiprotokollan mukaisesti antiemeettisen hoidon, potilaan seurannan ja tromboen ehkäisyn osalta. Rutiinitarkastus ja arviointi suoritetaan.

ERAS 2.0:n postoperatiiviset hoitopisteet ovat: Minimaalisen opiaattikivun hallinta; virtsakatetrin varhainen poistaminen, varhainen oraalinen otto; IV-nesteiden varhainen lopettaminen ja varhainen mobilisaatio. Kivun hallinta saavutetaan Paracetamolilla ja Meloxicamilla ja tarvittaessa Oxynormilla. Tavallisia sairaalaannoksia käytetään. Klo 22.00 virtsakatetrit poistetaan, jos ne ovat edelleen paikalla. Saantia stimuloidaan ja osallistujille tarjotaan ruokaa ja juomia alkaen nesteistä, jotka vähitellen lisääntyvät normaaliin ruokavalioon nähden. Osallistujia kannustetaan istumaan suorassa sängyssä mahdollisimman paljon ja liikkumaan huoneessaan.

Leikkauksen jälkeinen päivä 1:

Seuraavana päivänä osallistujien toipumismitta ja kotiutussoveltuvuus arvioidaan. Rutiinitarkastus ja arviointi suoritetaan. Kirurgiset viiltokohdat arvioidaan ja vatsa tutkitaan turvotuksen, punoituksen ja mahdollisten hematoomien/verenvuotojen varalta. Osallistujien kipu arvioidaan VAS-kipupisteytyksen avulla ja muiden epämukavuuden oireiden varalta.

Osallistujien katsotaan olevan "toiminnallisesti toipuneita" ja turvallisia purkaa, jos seuraavat kriteerit täyttyvät:

• Kipu hallinnassa suun kipulääkeillä (VAS <4)
• Ei pahoinvoinnin ja/tai oksentelun oireita
• Ilmavaivat tai ulosteiden erittely
• Suun kautta ottaminen mahdollista (täysiruokavalion jatkaminen)
• Spontaani virtsaaminen
• Pystyy liikkumaan itsenäisesti
• Ei hälytysmerkkejä (kuume, takykardia, hypotensio, hengenahdistus tai uneliaisuus).

Osallistujat vapautetaan vain, jos he rastittavat kaikki vastuuvapauden tarkistuslistan vaatimukset. Ennen kotiutusta heidän hoitajansa selittää toipumisreitin kotiutuksen jälkeen, mukaan lukien puhelimitse tapahtuvan jälkihoidon. Tämä sisältää kivun hallintaa, ruokavalio- ja mobilisointineuvoja, tromboprofylaksia ohjeita ja hälytysoireita, joihin on väsynyt. Osallistujat saavat poistokansion, jossa on kaikki tarvittavat tiedot, mukaan lukien kaikki saatavilla olevat yhteystiedot. Yllä mainitut tiedot sisältyvät poistumiskirjeeseen, jonka potilaat saavat poistuessaan leikkausosastolta.

Kotiutuksen jälkeinen hoito Puhelin jälkihoito Kotiutuspäivän iltana hoitava sairaanhoitaja ottaa osallistujiin yhteyttä. Toipumisen arvioinnissa käytetään ennalta tehtyä ERAS 2.0 -tarkistuslistaa toipumisesta ja mahdollisista hälytysoireista. Leikkauksen jälkeisenä päivänä 4 läsnä oleva sairaanhoitaja ottaa osallistujiin uudelleen yhteyttä puhelimitse ja samat vaiheet toistetaan.

Poliklinikka Osallistujille varataan aika paksusuolenkirurgille tarkastettavaksi leikkauspoliklinikalla. Tämän tapaamisen aikana arvioidaan osallistujan kokonaiskokemus ja kliininen toipuminen. Osallistujalle toimitetaan arviointilomake.