Léčba fibrilace síní u pacientů s rakovinou (studie MAFIC) (MAFIC)

Toto je jednoramenná prospektivní observační studie, jejímž cílem je prozkoumat bezpečnost a účinnost přechodu z přímých perorálních antikoagulancií (DOAC) na nízkomolekulární heparin (LMWH) u pacientů s rakovinou s fibrilací síní (AF) během antineoplastické léčby nebo po maximální dobu období 6 měsíců.

AF je nejčastější setrvalá arytmie; postihuje 1,5 % až 2 % obecné populace a tato prevalence se zvyšuje na 10 % ve věku 80 let a na 18 % ve věku 85 let. Vzhledem k rostoucímu výskytu malignit u starších pacientů a koexistenci dalších stavů predisponujících k FS u pacientů s rakovinou by se dala očekávat souvislost mezi těmito 2 stavy. Studie zahrnující 24 125 pacientů odhadla prevalenci FS na 2,4 % v době diagnózy rakoviny. Nedávná prospektivní studie s 34 691 ženami středního věku bez FS nebo karcinomu na počátku studie ukázala, že nově vzniklá FS byla rizikovým markerem následné diagnózy rakoviny (HR 1,48, 95% CI 1,25 až 1,75; p < 0,001).

Kromě toho mají pacienti s rakovinou výrazně vyšší riziko rozvoje žilního tromboembolismu (VTE), který někdy může předcházet diagnóze malignity. Riziko je ještě vyšší, když je pacient špatně mobilizován nebo hospitalizován. Na druhé straně jsou některé protirakovinné terapie a zejména nové inhibitory angiogeneze spojeny se zvýšenou trombogenicitou.

Podle současných pokynů jsou DOAC preferovány před terapií antagonisty vitaminu K (VKA) a LMWH u AF i VTE v běžné populaci. V případě aktivní rakoviny se však podávání LMWH doporučuje pacientům, kteří jsou z jakéhokoli důvodu hospitalizováni a/nebo dostávají chemoterapii, pokud neexistuje vysoké riziko krvácení. LMWH má u pacientů s rakovinou příznivější výsledky než VKA, a to jak v rámci primární, tak sekundární profylaxe tromboembolie, přičemž lze zvážit prodlouženou antikoagulaci (nad prvních 6 měsíců) na dobu neurčitou nebo do vyléčení rakoviny. To možná souvisí se skutečností, že LMWH má protinádorové a antimetastatické účinky a prodlužuje přežití. Je třeba poznamenat, že v současné době neexistují žádné přesvědčivé důkazy týkající se bezpečnosti a účinnosti DOAC u pacientů s rakovinou a první výsledky se zdají rozporuplné.

Řada nedávných studií s použitím DOAC u žilního tromboembolismu souvisejícího s rakovinou prokázala, že tyto léky jsou účinné s podobným výskytem rekurentního VTE, ale s vyšším výskytem velkého krvácení ve srovnání s LMWH. Existují však určité nevýhody, zejména během období chemoterapie, jako jsou interakce mezi těmito látkami a protirakovinnými terapiemi (např. potenciální interakce mezi DOAC a azolovými antimykotiky), stejně jako neznámá farmakokinetika zvracení souvisejícího s chemoterapií.

Když to dáme dohromady, u mnoha pacientů, kteří jsou pod DOAC kvůli AF nebo předchozí VTE/plicní embolii (PE), může být diagnostikována rakovina. Kromě toho je riziko VTE 6krát vyšší při intravenózní chemoterapii. Z tohoto důvodu současná klinická praxe naznačuje, že LMWH je během léčby intravenózní chemoterapií pokračováno. Údaje o účinnosti a bezpečnosti tohoto společného přístupu však chybí. To je důležité zejména u gastrointestinálních nádorů (zejména onemocnění žaludku a slinivky břišní), které představují vysoké riziko krvácení, a to zejména v období aktivní chemoterapie.