Odstranění paraaortálních lymfatických uzlin během přední pankreatoduodenektomie (PALN)

Pankreatikoduodenektomie (PD) s lymfadenektomií je současná léčba pankreatického duktálního adenokarcinomu (PDAC). O optimální lymfadenektomii během PD (standardní versus prodloužená) se v posledních dvou desetiletích hodně diskutovalo. Čtyři randomizované kontrolované studie (RCT) publikované později neuvedly žádný přínos pro přežití a na základě důkazů z těchto studií nebylo možné předložit žádné argumenty na podporu role rozšířené lymfadenektomie během PD. Podobný závěr podtrhly také dvě metaanalýzy, první od Michalskiho et al., ve které byly analyzovány 3 RCT, a druhá od Iqbal et al., do které byly zahrnuty jak RCT, tak kohortové studie, z nichž obě ukázaly žádný přínos rozšířené lymfadenektomie. Definice lymfadenektomie se však mezi RCT značně lišila. Z tohoto důvodu definovala v roce 2014 International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS) „standardní lymfadenektomii“ během PD pro PDAC. Lymfadenektomie by měla zahrnovat odstranění hepatoduodenálních vazivových uzlin (stanice 5, 6, 12b1, 12b2, 12c podle klasifikace Japonské společnosti pankreatu), uzlin podél hepatické tepny (stanice 8a), zadní plochy hlavy pankreatu (stanice 13a a 13b), arteria mesenterica superior (14a pravá laterální strana, 14b levá laterální strana) a uzliny přední plochy hlavy pankreatu (stanice 17a a 17b). Paraaortální lymfatické uzliny (PALN; stanice 16) jsou považovány za „extraregionální“ lymfatické uzliny. Některé otázky ohledně PALN zůstávají stále otevřené: a) mělo by být odstranění stanice 16 rutinně součástí standardní lymfadenektomie během PD pro PDAC? b) v případě odstranění stanice 16 a peroperační průkazu metastáz PALN na zmrazeném řezu, je třeba se vyhnout PD? Několik retrospektivních zpráv popsalo, že prognóza pacientů s metastatickým PALN je významně horší ve srovnání s pacienty s negativní PALN. Na toto téma byly publikovány dvě nedávné metaanalýzy, které potvrzují, že metastázy PALN korelují se špatnou prognózou u pacientů s PDAC. Tyto metaanalýzy však dospěly k závěru, že vzhledem k přítomnosti některých dlouho přežívajících i v případech metastáz PALN vyžaduje definitivní zamezení PD v těchto případech další zkoumání. Doposud nebylo dosaženo konsenzu v případě intraoperační metastatické PALN. Navíc stále není jasné, zda by mělo být odstranění PALN během PD rutinně prováděno. Doposud nebyly publikovány žádné randomizované studie srovnávající PD s odstraněním PALN nebo bez něj. V roce 2014 během konsenzuálního setkání ISGPS proběhla rozsáhlá diskuse o odstranění PALN: na pitevní stanici 16 nebylo rutinně formulováno žádné silné doporučení a nebylo zahrnuto do standardní lymfadenektomie. Z tohoto důvodu jsme se rozhodli naplánovat tuto multicentrickou RCT, která srovnává PD s odstraněním PALN a bez něj, abychom vyhodnotili, zda by jejich odstranění mělo být rutinně zahrnuto do standardní lymfadenektomie během PD pro PDAC.