Avlägsnande av paraaorta-lymfnoder under bukspottkörtelduodenektomi (PALN)

Pankreaticoduodenektomi (PD) med lymfadenektomi är den nuvarande behandlingen av pankreas duktalt adenokarcinom (PDAC). Den optimala lymfadenektomi under PD (standard kontra förlängd) har diskuterats mycket under de senaste två decennierna. Fyra randomiserade kontrollerade studier (RCT) publicerade efteråt rapporterade ingen överlevnadsvinst, och inga argument kunde presenteras baserat på bevisen från dessa studier för att stödja rollen av förlängd lymfadenektomi under PD. En liknande slutsats underströks också i två metaanalyser, den första från Michalski et al., där 3 RCT analyserades, och den andra från Iqbal et al., där både RCT och kohortstudier inkluderades, som båda visade ingen fördel med förlängd lymfadenektomi. Definitionen av lymfadenektomi varierade dock avsevärt mellan RCT:erna. Av denna anledning, 2014, definierade International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS) "standardlymfadenektomi" under PD för PDAC. Lymfadenektomi bör innefatta avlägsnande av de hepatoduodenala ligamentnoderna (stationerna 5, 6, 12b1, 12b2, 12c enligt klassificeringen av Japanese Pancreas Society), noder längs leverartären (station 8a), den bakre ytan av pankreashuvudet (station 13a) och 13b), den övre mesenteriska artären (14a höger laterala sida, 14b vänstra laterala sida) och noder av den främre ytan av pankreashuvudet (stationerna 17a och 17b). Paraaorta lymfkörtlar (PALN; station 16) betraktas som "extraregionala" lymfkörtlar. Några frågor om PALN är fortfarande öppna: a) bör avlägsnandet av station 16 rutinmässigt inkluderas i standardlymfadenektomi under PD för PDAC? b) i händelse av avlägsnande av station 16 och intraoperativ demonstration av PALN-metastaser vid fryst snitt, bör PD undvikas? Flera retrospektiva rapporter beskrev att prognosen för patienter med metastaserande PALN är betydligt sämre jämfört med patienter med negativ PALN. Två nyligen genomförda metaanalyser har publicerats om detta ämne, som bekräftar att PALN-metastaser korrelerade med dålig prognos hos patienter med PDAC. Dessa metaanalyser drog dock slutsatsen att på grund av förekomsten av några långa överlevande även i fall av PALN-metastaser, behöver det definitiva undvikandet av PD i dessa fall ytterligare utredning. Hittills har ingen konsensus uppnåtts vid intraoperativ metastatisk PALN. Dessutom är det fortfarande inte klart om avlägsnandet av PALN under PD bör utföras rutinmässigt. Hittills har inga randomiserade studier som jämför PD med eller utan avlägsnande av PALN publicerats. Under 2014, under konsensusmötet för ISGPS, diskuterades omfattande PALN-borttagning: ingen stark rekommendation formulerades om rutinmässigt dissekering av station 16 och den ingick inte i standardlymfadenektomi. Av denna anledning beslutade vi att planera denna multicentriska RCT som jämför PD med och utan avlägsnande av PALN, för att utvärdera om deras avlägsnande rutinmässigt bör inkluderas i standardlymfadenektomi under PD för PDAC.