Extirpación de ganglios linfáticos paraaórticos durante la duodenopancreatectomía inicial (PALN)

La duodenopancreatectomía (PD) con linfadenectomía es el tratamiento actual del adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC). La linfadenectomía óptima durante la DP (estándar versus extendida) ha sido ampliamente debatida durante las últimas dos décadas. Cuatro ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados posteriormente no informaron beneficios de supervivencia, y no se pudieron presentar argumentos basados ​​en la evidencia de estos estudios para respaldar el papel de la linfadenectomía extendida durante la DP. También se subrayó una conclusión similar en dos metanálisis, el primero de Michalski et al., en el que se analizaron 3 ECA, y el segundo de Iqbal et al., en el que se incluyeron tanto ECA como estudios de cohortes, los cuales mostraron ningún beneficio de la linfadenectomía extendida. Sin embargo, la definición de linfadenectomía varió considerablemente entre los ECA. Por ello, en 2014, el International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS) definió la «linfadenectomía estándar» durante la DP para PDAC. La linfadenectomía debe incluir la extirpación de los ganglios del ligamento hepatoduodenal (estaciones 5, 6, 12b1, 12b2, 12c según la clasificación de la Sociedad Japonesa del Páncreas), los ganglios a lo largo de la arteria hepática (estación 8a), la superficie posterior de la cabeza pancreática (estación 13a y 13b), la arteria mesentérica superior (14a lado lateral derecho, 14b lado lateral izquierdo) y ganglios de la superficie anterior de la cabeza pancreática (estaciones 17a y 17b). Los ganglios linfáticos paraaórticos (PALN; estación 16) se consideran ganglios linfáticos "extrarregionales". Quedan abiertas algunas preguntas sobre PALN: a) ¿debería incluirse rutinariamente la remoción de la estación 16 en la linfadenectomía estándar durante la DP por PDAC? b) en caso de remoción de la estación 16 y demostración intraoperatoria de metástasis PALN en la sección congelada, ¿debería evitarse la DP? Varios informes retrospectivos describieron que el pronóstico de los pacientes con PALN metastásico es significativamente peor si se compara con pacientes con PALN negativa. Se han publicado dos metanálisis recientes sobre este tema, que confirman que las metástasis de PALN se correlacionan con un mal pronóstico en pacientes con PDAC. Sin embargo, estos metanálisis concluyeron que, debido a la presencia de algunos supervivientes prolongados incluso en casos de metástasis de PALN, la evitación definitiva de la EP en estos casos necesita más investigación. Hasta el momento no se ha llegado a un consenso en caso de PALN metastásico intraoperatorio. Además, aún no está claro si la eliminación de PALN durante la DP debe realizarse de forma rutinaria. Hasta el momento no se han publicado estudios aleatorizados que comparen la DP con o sin retirada de PALN. En 2014, durante la reunión de consenso de ISGPS, hubo una amplia discusión sobre la eliminación de PALN: no se formuló una recomendación fuerte sobre la estación de disección 16 de forma rutinaria y no se incluyó en la linfadenectomía estándar. Por este motivo, decidimos planificar este ECA multicéntrico que compara la DP inicial con y sin extracción de PALN, para evaluar si su extracción debe incluirse de forma rutinaria en la linfadenectomía estándar durante la DP por PDAC.