Fjernelse af paraaorta-lymfnoder under forudgående pancreaticoduodenektomi (PALN)

Pancreaticoduodenektomi (PD) med lymfadenektomi er den nuværende behandling af pancreas duktalt adenokarcinom (PDAC). Den optimale lymfadenektomi under PD (standard versus forlænget) har været stort set diskuteret i løbet af de sidste to årtier. Fire randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) offentliggjort efterfølgende rapporterede ingen overlevelsesfordele, og der kunne ikke fremlægges nogen argumenter baseret på beviserne fra disse undersøgelser for at understøtte rollen af ​​forlænget lymfadenektomi under PD. En lignende konklusion blev også understreget i to metaanalyser, den første fra Michalski et al., hvor 3 RCT'er blev analyseret, og den anden fra Iqbal et al., hvor både RCT'er og kohorteundersøgelser var inkluderet, som begge viste ingen fordel ved forlænget lymfadenektomi. Imidlertid varierede definitionen af ​​lymfadenektomi betydeligt mellem RCT'erne. Af denne grund definerede International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS) i 2014 "standard lymfadenektomi" under PD for PDAC. Lymfadenektomi bør omfatte fjernelse af de hepatoduodenale ligamentknuder (stationerne 5, 6, 12b1, 12b2, 12c i henhold til klassificeringen af ​​Japanese Pancreas Society), noder langs leverarterien (station 8a), den bagerste overflade af pancreashovedet (station 13a) og 13b), den øvre mesenteriske arterie (14a højre laterale side, 14b venstre laterale side) og knuder på den forreste overflade af pancreashovedet (stationerne 17a og 17b). Paraaorta-lymfeknuder (PALN; station 16) betragtes som "ekstra-regionale" lymfeknuder. Nogle spørgsmål om PALN er stadig åbne: a) skal fjernelse af station 16 rutinemæssigt inkluderes i standard lymfadenektomi under PD for PDAC? b) i tilfælde af fjernelse af station 16 og intraoperativ påvisning af PALN-metastaser ved frosset snit, bør PD undgås? Adskillige retrospektive rapporter beskrev, at prognosen for patienter med metastatisk PALN er signifikant dårligere sammenlignet med patienter med negativ PALN. To nylige metaanalyser er blevet offentliggjort om dette emne, der bekræfter, at PALN-metastaser korrelerede med dårlig prognose hos patienter med PDAC. Imidlertid konkluderede disse metaanalyser, at på grund af tilstedeværelsen af ​​nogle lange overlevende selv i tilfælde af PALN-metastaser, kræver den endelige undgåelse af PD i disse tilfælde yderligere undersøgelse. Indtil nu er der ikke opnået konsensus i tilfælde af intraoperativ metastatisk PALN. Desuden er det stadig ikke klart, om fjernelse af PALN under PD skal udføres rutinemæssigt. Indtil nu er der ikke publiceret nogen randomiserede studier, der sammenligner PD med eller uden fjernelse af PALN. I 2014, under konsensusmødet i ISGPS, var der omfattende diskussion om PALN-fjernelse: Der blev ikke formuleret nogen stærk anbefaling om rutinemæssig at dissekere station 16, og den var ikke inkluderet i standard lymfadenektomi. Af denne grund besluttede vi at planlægge denne multicentriske RCT, der sammenligner forudgående PD med og uden fjernelse af PALN, for at evaluere, om deres fjernelse rutinemæssigt skal inkluderes i standard lymfadenektomi under PD for PDAC.