Rimozione dei linfonodi para-aortici durante la pancreaticoduodenectomia anticipata (PALN)

La pancreaticoduodenectomia (PD) con linfoadenectomia è l'attuale trattamento dell'adenocarcinoma duttale pancreatico (PDAC). La linfoadenectomia ottimale durante la malattia di Parkinson (standard contro estesa) è stata ampiamente dibattuta negli ultimi due decenni. Quattro studi randomizzati controllati (RCT) pubblicati successivamente non hanno riportato alcun beneficio in termini di sopravvivenza e non è stato possibile presentare argomenti basati sull'evidenza di questi studi a sostegno del ruolo della linfoadenectomia estesa durante il PD. Una conclusione simile è stata sottolineata anche in due meta-analisi, la prima di Michalski et al., in cui sono stati analizzati 3 RCT, e la seconda di Iqbal et al., in cui sono stati inclusi sia RCT che studi di coorte, che hanno mostrato entrambi nessun beneficio della linfoadenectomia estesa. Tuttavia, la definizione di linfoadenectomia variava notevolmente tra gli RCT. Per questo motivo, nel 2014, l'International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS) ha definito la "linfadenectomia standard" durante il PD per il PDAC. La linfoadenectomia dovrebbe includere la rimozione dei linfonodi del legamento epatoduodenale (stazioni 5, 6, 12b1, 12b2, 12c secondo la classificazione della Japanese Pancreas Society), dei linfonodi lungo l'arteria epatica (stazione 8a), della superficie posteriore della testa pancreatica (stazione 13a e 13b), l'arteria mesenterica superiore (14a laterale destra, 14b laterale sinistra) e i nodi della superficie anteriore della testa pancreatica (stazioni 17a e 17b). I linfonodi para-aortici (PALN; stazione 16) sono considerati linfonodi "extra-regionali". Alcune domande sulla PALN rimangono ancora aperte: a) la rimozione della stazione 16 dovrebbe essere inclusa di routine nella linfoadenectomia standard durante PD per PDAC? b) in caso di rimozione della stazione 16 e dimostrazione intraoperatoria di metastasi PALN a sezione congelata, dovrebbe essere evitata la PD? Diversi rapporti retrospettivi hanno descritto che la prognosi dei pazienti con PALN metastatico è significativamente peggiore rispetto ai pazienti con PALN negativo. Due recenti metanalisi sono state pubblicate su questo argomento, confermando che le metastasi PALN erano correlate con una prognosi sfavorevole nei pazienti con PDAC. Tuttavia, queste meta-analisi hanno concluso che, a causa della presenza di alcuni lunghi sopravvissuti anche nei casi di metastasi PALN, l'evitamento definitivo del PD in questi casi necessita di ulteriori indagini. Fino ad ora, non è stato raggiunto alcun consenso in caso di PALN metastatico intraoperatorio. Inoltre, non è ancora chiaro se la rimozione di PALN durante il PD debba essere eseguita di routine. Finora non sono stati pubblicati studi randomizzati che confrontassero il PD con o senza rimozione di PALN. Nel 2014, durante la riunione di consenso dell'ISGPS, c'è stata un'ampia discussione sulla rimozione del PALN: non è stata formulata alcuna forte raccomandazione sulla stazione di dissezione 16 di routine e non è stata inclusa nella linfoadenectomia standard. Per questo motivo, abbiamo deciso di pianificare questo RCT multicentrico che confronta il PD iniziale con e senza la rimozione di PALN, al fine di valutare se la loro rimozione debba essere inclusa di routine nella linfoadenectomia standard durante il PD per PDAC.