Paraaorta nyirokcsomók eltávolítása elülső pancreaticoduodenectomia során (PALN)

A pancreaticoduodenectomia (PD) limfadenektómiával a pancreas ductalis adenocarcinoma (PDAC) jelenlegi kezelése. A PD alatti optimális lymphadenectomiáról (standard versus kiterjesztett) nagy vita folyt az elmúlt két évtizedben. Négy ezt követően közzétett randomizált kontrollált vizsgálat (RCT) nem számolt be a túlélési előnyökről, és e vizsgálatok bizonyítékai alapján nem lehetett érveket felhozni a kiterjesztett lymphadenectomia szerepének alátámasztására a PD során. Hasonló következtetést hangsúlyoztak két metaanalízis is, az első Michalski és munkatársai, amelyekben 3 RCT-t elemeztek, a második pedig Iqbal és munkatársai, amelyek mind az RCT-ket, mind a kohorsz vizsgálatokat tartalmazták, és mindkettő azt mutatta, hogy nincs előnye a kiterjesztett lymphadenectomiának. A lymphadenectomia meghatározása azonban jelentősen eltér az RCT-k között. Emiatt 2014-ben a Nemzetközi Hasnyálmirigy-sebészeti Tanulmányi Csoport (ISGPS) meghatározta a "standard lymphadenectomiát" a PD során a PDAC-re. A limfadenectomiának magában kell foglalnia a hepatoduodenális ínszalag csomópontok (5, 6, 12b1, 12b2, 12c állomások a Japanese Pancreas Society osztályozása szerint), a májartéria (8a állomás), a hasnyálmirigy fej hátsó felszínének (13a állomás) eltávolítását. és 13b), a felső mesenterialis artéria (14a jobb oldali oldal, 14b bal oldali oldal) és a hasnyálmirigyfej elülső felületének csomópontjai (17a és 17b állomások). A paraaorta nyirokcsomók (PALN; 16. állomás) „régión kívüli” nyirokcsomóknak minősülnek. A PALN-nel kapcsolatos néhány kérdés továbbra is nyitva marad: a) A 16-os állomás eltávolítását rendszeresen bele kell foglalni a standard lymphadenectomiába a PDAC PD során? b) a 16-os állomás eltávolítása és a PALN metasztázisok intraoperatív kimutatása esetén a fagyott szakaszon kerülni kell a PD-t? Több retrospektív jelentés is leírta, hogy a metasztatikus PALN-ben szenvedő betegek prognózisa szignifikánsan rosszabb, mint a negatív PALN-ben szenvedő betegeknél. A közelmúltban két metaanalízist tettek közzé ebben a témában, amelyek megerősítik, hogy a PALN-metasztázisok a PDAC-ban szenvedő betegek rossz prognózisával korrelálnak. Ezek a metaanalízisek azonban arra a következtetésre jutottak, hogy néhány hosszú túlélő jelenléte miatt még PALN-metasztázisok esetén is, a PD végleges elkerülése ezekben az esetekben további vizsgálatot igényel. Eddig nem sikerült konszenzusra jutni az intraoperatív metasztatikus PALN esetében. Ezenkívül még mindig nem világos, hogy a PALN eltávolítását a PD során rutinszerűen végre kell hajtani. Eddig nem publikáltak olyan randomizált tanulmányokat, amelyek összehasonlították volna a PD-t a PALN eltávolításával vagy anélkül. 2014-ben az ISGPS konszenzusos ülésén széleskörű vita folyt a PALN eltávolításáról: nem fogalmaztak meg határozott ajánlást a 16-os állomás rutinszerű boncolására, és nem szerepelt a standard lymphadenectomiában. Emiatt úgy döntöttünk, hogy megtervezzük ezt a multicentrikus RCT-t, amely összehasonlítja az előzetes PD-t a PALN eltávolításával és anélkül, annak értékelése érdekében, hogy az eltávolításukat rutinszerűen be kell-e vonni a standard lymphadenectomiába a PDAC PD során.