Remoção de linfonodos para-aórticos durante pancreatoduodenectomia inicial (PALN)

Pancreaticoduodenectomia (PD) com linfadenectomia é o tratamento atual do adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC). A linfadenectomia ideal durante a DP (padrão versus estendida) tem sido amplamente debatida durante as últimas duas décadas. Quatro ensaios clínicos randomizados (RCTs) publicados posteriormente relataram nenhum benefício de sobrevida e nenhum argumento pode ser apresentado com base nas evidências desses estudos para apoiar o papel da linfadenectomia estendida durante a DP. Uma conclusão semelhante também foi sublinhada em duas metanálises, a primeira de Michalski et al., na qual foram analisados ​​3 RCTs, e a segunda de Iqbal et al., na qual foram incluídos RCTs e estudos de coorte, ambos os quais mostraram nenhum benefício da linfadenectomia estendida. No entanto, a definição de linfadenectomia variou consideravelmente entre os ECRs. Por esse motivo, em 2014, o International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS) definiu a "linfadenectomia padrão" durante a DP para PDAC. A linfadenectomia deve incluir a remoção dos gânglios do ligamento hepatoduodenal (estações 5, 6, 12b1, 12b2, 12c de acordo com a classificação da Japanese Pancreas Society), gânglios ao longo da artéria hepática (estação 8a), a superfície posterior da cabeça do pâncreas (estação 13a e 13b), a artéria mesentérica superior (14a lateral direita, 14b lateral esquerda) e nódulos da superfície anterior da cabeça pancreática (estações 17a e 17b). Os gânglios linfáticos para-aórticos (PALN; estação 16) são considerados gânglios linfáticos "extra-regionais". Algumas questões sobre o PALN ainda permanecem em aberto: a) a remoção da estação 16 deve ser incluída rotineiramente na linfadenectomia padrão durante a DP para PDAC? b) em caso de remoção da estação 16 e demonstração intraoperatória de metástases PALN na seção de congelação, a DP deve ser evitada? Vários relatos retrospectivos descreveram que o prognóstico de pacientes com NPL metastático é significativamente pior se comparado a pacientes com NPL negativo. Duas metanálises recentes foram publicadas sobre esse tópico, confirmando que as metástases de PALN se correlacionam com mau prognóstico em pacientes com PDAC. No entanto, essas meta-análises concluíram que, devido à presença de alguns sobreviventes longos, mesmo em casos de metástases PALN, a prevenção definitiva da DP nesses casos precisa de mais investigação. Até agora, nenhum consenso em caso de PALN metastático intraoperatório foi alcançado. Além disso, ainda não está claro se a remoção de PALN durante a DP deve ser realizada rotineiramente. Até agora, nenhum estudo randomizado comparando DP com ou sem remoção de PALN foi publicado. Em 2014, durante a reunião de consenso do ISGPS, houve extensa discussão sobre a remoção do NPA: nenhuma recomendação forte foi formulada sobre a estação de dissecação 16 rotineiramente e não foi incluída na linfadenectomia padrão. Por esse motivo, decidimos planejar este RCT multicêntrico que compara a DP inicial com e sem a remoção do PALN, a fim de avaliar se sua remoção deve ser incluída rotineiramente na linfadenectomia padrão durante a DP para PDAC.