Fjerning av paraaorta-lymfnoder under forutgående pankreaticoduodenektomi (PALN)

Pankreaticoduodenektomi (PD) med lymfadenektomi er den nåværende behandlingen av pankreas duktalt adenokarsinom (PDAC). Den optimale lymfadenektomien under PD (standard versus utvidet) har i stor grad vært diskutert i løpet av de siste to tiårene. Fire randomiserte kontrollerte studier (RCT) publisert etterpå rapporterte ingen overlevelsesfordel, og ingen argumenter kunne presenteres basert på bevisene fra disse studiene for å støtte rollen til utvidet lymfadenektomi under PD. En lignende konklusjon ble også understreket i to metaanalyser, den første fra Michalski et al., der 3 RCT-er ble analysert, og den andre fra Iqbal et al., der både RCT-er og kohortstudier ble inkludert, som begge viste ingen fordel med utvidet lymfadenektomi. Definisjonen av lymfadenektomi varierte imidlertid betydelig mellom RCT-ene. Av denne grunn definerte International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS) i 2014 "standard lymfadenektomi" under PD for PDAC. Lymfadenektomi bør inkludere fjerning av hepatoduodenale ligamentknuter (stasjoner 5, 6, 12b1, 12b2, 12c i henhold til klassifiseringen av Japanese Pancreas Society), noder langs leverarterien (stasjon 8a), den bakre overflaten av bukspyttkjertelhodet (stasjon 13a). og 13b), den øvre mesenteriske arterie (14a høyre lateral side, 14b venstre lateral side) og noder av den fremre overflaten av pankreashodet (stasjon 17a og 17b). Para-aorta lymfeknuter (PALN; stasjon 16) regnes som "ekstraregionale" lymfeknuter. Noen spørsmål om PALN er fortsatt åpne: a) bør fjerning av stasjon 16 rutinemessig inkluderes i standard lymfadenektomi under PD for PDAC? b) i tilfelle fjerning av stasjon 16 og intraoperativ påvisning av PALN-metastaser ved frossensnitt, bør PD unngås? Flere retrospektive rapporter beskrev at prognosen for pasienter med metastatisk PALN er betydelig dårligere sammenlignet med pasienter med negativ PALN. To nyere metaanalyser er publisert om dette emnet, som bekrefter at PALN-metastaser korrelerte med dårlig prognose hos pasienter med PDAC. Imidlertid konkluderte disse metaanalysene med at på grunn av tilstedeværelsen av noen lange overlevende selv i tilfeller av PALN-metastaser, trenger den definitive unngåelsen av PD i disse tilfellene ytterligere undersøkelser. Til nå er det ikke oppnådd konsensus ved intraoperativ metastatisk PALN. Dessuten er det fortsatt ikke klart om fjerning av PALN under PD bør utføres rutinemessig. Til nå er det ikke publisert noen randomiserte studier som sammenligner PD med eller uten fjerning av PALN. I 2014, under konsensusmøtet til ISGPS, var det omfattende diskusjon om PALN-fjerning: ingen sterk anbefaling ble formulert om å dissekere stasjon 16 rutinemessig, og den ble ikke inkludert i standard lymfadenektomi. Av denne grunn bestemte vi oss for å planlegge denne multisentriske RCT-en som sammenligner PD på forhånd med og uten fjerning av PALN, for å evaluere om fjerning av dem rutinemessig bør inkluderes i standard lymfadenektomi under PD for PDAC.