Usunięcie węzłów chłonnych okołoaortalnych podczas przedniej pankreatoduodenektomii (PALN)

Pankreatoduodenektomia (PD) z limfadenektomią to obecnie stosowana metoda leczenia gruczolakoraka przewodowego trzustki (PDAC). Optymalna limfadenektomia podczas chP (standardowa czy rozszerzona) była szeroko dyskutowana w ciągu ostatnich dwóch dekad. W czterech opublikowanych później badaniach z randomizacją (RCT) nie stwierdzono korzyści w zakresie przeżycia i nie można było przedstawić żadnych argumentów opartych na dowodach z tych badań na poparcie roli poszerzonej limfadenektomii w chorobie Parkinsona. Podobny wniosek został podkreślony również w dwóch metaanalizach, pierwszej od Michalskiego i wsp., w której przeanalizowano 3 RCT, oraz drugiej od Iqbala i wsp., w której uwzględniono zarówno RCT, jak i badania kohortowe, z których obie wykazały brak korzyści z rozszerzonej limfadenektomii. Jednak definicja limfadenektomii różniła się znacznie między RCT. Z tego powodu w 2014 roku International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS) zdefiniowała „standardową limfadenektomię” podczas PD dla PDAC. Limfadenektomia powinna obejmować usunięcie węzłów więzadłowych wątrobowo-dwunastniczych (stacje 5, 6, 12b1, 12b2, 12c wg klasyfikacji Japońskiego Towarzystwa Trzustkowego), węzłów wzdłuż tętnicy wątrobowej (stacja 8a), tylnej powierzchni głowy trzustki (stacja 13a i 13b), tętnicę krezkową górną (14a strona boczna prawa, 14b strona boczna lewa) oraz węzły przedniej powierzchni głowy trzustki (stacje 17a i 17b). Węzły chłonne okołoaortalne (PALN; stacja 16) są uważane za „pozaregionalne” węzły chłonne. Niektóre pytania dotyczące PALN nadal pozostają otwarte: a) czy usunięcie stacji 16 powinno być rutynowo włączane do standardowej limfadenektomii podczas PD z powodu PDAC? b) czy w przypadku usunięcia stacji 16 i śródoperacyjnego wykazania przerzutów PALN na skrawku zamrożonym należy unikać PD? W kilku retrospektywnych doniesieniach opisano, że rokowanie pacjentów z PALN z przerzutami jest znacznie gorsze w porównaniu z pacjentami z ujemnym PALN. Na ten temat opublikowano ostatnio dwie metaanalizy potwierdzające, że przerzuty PALN korelują ze złym rokowaniem u pacjentów z PDAC. Jednak te metaanalizy wykazały, że ze względu na obecność niektórych osób, które długo przeżyły, nawet w przypadkach przerzutów PALN, ostateczne uniknięcie PD w tych przypadkach wymaga dalszych badań. Do tej pory nie osiągnięto konsensusu w przypadku śródoperacyjnej przerzutowej PALN. Co więcej, nadal nie jest jasne, czy usuwanie PALN podczas PD powinno być wykonywane rutynowo. Do tej pory nie opublikowano badań z randomizacją porównujących PD z usunięciem lub bez usunięcia PALN. W 2014 roku podczas konsensusu ISGPS toczyła się szeroka dyskusja na temat usuwania PALN: nie sformułowano mocnych zaleceń co do rutynowego preparowania stanowiska 16 i nie uwzględniono go w standardowej limfadenektomii. Z tego powodu zdecydowaliśmy się zaplanować to wieloośrodkowe RCT, które porównuje wstępną PD z usunięciem PALN i bez niego, w celu oceny, czy ich usunięcie powinno być rutynowo włączone do standardowej limfadenektomii podczas PD z powodu PDAC.