Léčba akutní biliární pankreatitidy založená na důkazech

aplikace nejnovějších doporučení v léčbě akutní biliární pankreatitidy

všichni pacienti podrobeni následujícímu: potvrzení diagnózy akutní pankreatitidy, diagnostika příčiny žlučové nebo ne, hodnocení závažnosti a management založený na důkazech ohledně počáteční léčby, intervence podle indikace, prevence recidivy a sledování

Diagnostický test: sérová lipáza nebo amyláza

Laboratorní (zvýšená sérová lipáza nebo amyláza alespoň 3krát nad normální limity) je užitečná při diagnostice

Akutní pankreatitida je diagnostikována, když jsou přítomna dvě ze tří kritérií, včetně:

1. Klinicky (bolest břicha odpovídající akutní pankreatitidě),
2. Laboratorní (zvýšená sérová lipáza nebo amyláza alespoň 3krát nad normální limity)
3. Zobrazovací kritéria akutní pankreatitidy

Přístroj: ultrazvuk

pomáhá při diagnostice akutní pankreatitidy a její etiologie (žlučové kameny)

Přístroj: ČT

pomáhá při diagnostice akutní pankreatitidy a její etiologie. pomáhá při detekci typu a závažnosti akutní pankreatitidy

Diagnostický test: Jaterní enzymy (Bilirubin, alanin transferáza (ALT), aspartátaminotransferáza, (AST) a alkalická fosfatáza). Vápník. triglyceridy.

pomoc při diagnostice etiologie akutní pankreatitidy zvýšený bilirubin, ALT, AST a alkalická fosfatáza svědčí pro biliární pankreatitidu

Přístroj: EUS /Secretinem stimulovaná magnetická rezonanční cholangiopankreatografie (MRCP)

pomáhá při diagnostice idiopatické akutní pankreatitidy

Lék: Ringer laktát

Počáteční rychlost infuze pro mírné případy:

• Pro pacienty bez dehydratace je (130-150 ml/h).
• V případě dehydratace: (150-600 ml/h) s pečlivým sledováním pacientů s komorbiditami, jako jsou srdeční problémy nebo selhání ledvin, aby se zabránilo objemovému přetížení.

Počáteční rychlost infuze pro oba závažné případy:

• Pro pacienty bez dehydratace je (130-150 ml/h).
• V případě dehydratace/šoku: (150-600 ml/h) s pečlivým sledováním pacientů s komorbiditami, jako jsou srdeční problémy nebo selhání ledvin, aby se zabránilo objemovému přetížení d. Cíl
• střední arteriální tlak 65 mmHg nebo více,
• Výstup moči 0,5 ml/kg za hodinu nebo více Po dosažení těchto parametrů se rychlost infuze snížila na úroveň, která tyto parametry udržela.

Ostatní jména:

• Hartmannovo řešení

Kombinovaný produkt: NSAID / paracetamol +/- opiáty +/- epidurální analgezie

Kontrola bolesti (Analgetický žebříček Modifikované Světové zdravotnické organizace (WHO)) Krok 1: NSAID / paracetamol Paracetamol 1gm IV infuze /8h + Diclofenac sodný 75mg /12h.

Krok 2: Opiáty +/- NSAID/paracetamol Petidin 25 mg IV/4h

Krok 3: Intervenční léčba (epidurální analgezie) +/- opiáty +/- NSAID/paracetamol V případě silné bolesti nereagující na výše uvedenou analgezii

Ostatní jména:

• NSAID (Diclofenac sodný) paracetamol (perfalgan drip) Opiáty (Pethidin)

Kombinovaný produkt: Chinolony + metronidazol/karbapenemy + metronidazol

• Mírný záchvat: není podávána žádná antibiotická profylaxe.
• Silný útok:
• Načasování: Antibiotická profylaxe podávaná u případů předložených časně do 72 hodin od začátku onemocnění.
• Doba trvání: Ne více než 2 týdny

• Podávaná antibiotika:

  • Chinolony + metronidazol (1. volba na oddělení) Ciprofloxacin 400 mg IV /12 h + metronidazol 500 mg IV/8h

  • Karbapenemy ± Metronidazol (1. volba u pacientů na JIP a v případě citlivosti na chinolony) Imipenem .5gm IV/6h + metronidazol 500 mg IV/8h

    b. Terapeutické (v případech s pankreatickými nebo extrapankreatickými infekcemi)

  • V případě infekce pankreatu byly podávány Carbapenems ± metronidazol.

Ostatní jména:

• Chinolony (ciprofloxacin) Metronidazol (flagyl) Karbapenemy (Imipenem)

Doplněk stravy: Vlákninový nápoj Fresubin 2Kcal

Těžké případy Načasování: Nejméně do 48 hodin od přijetí za předpokladu, že se nevyskytnou žádné střevní komplikace.

Cesta: Nazogastrická sonda Živiny: Polymerní krmivo

• Živina: Fresubin 2Kcal vlákninový nápoj 200ml (2Kcal/ml)
• Celkové kalorické požadavky ꞊ tělesná hmotnost (kg) X 30 kcal/den Vzor: Kontinuální infuze
• Výživa začala s malým množstvím a postupně se zvyšovala během 16 hodin
• Rychlost infuze ꞊ Celková spotřeba kalorií / 16 hodin

Ostatní jména:

• polymerní krmivo

Přístroj: nazogastrická sonda

v případě ileu nebo zvracení

Postup: retroperitoneální nekrosektomie

• Celková anestezie, poloha vleže na zádech s náklonem 30 stupňů směrem k pravé straně
• Levá subkostální 5 cm incize se provede jedním prstem pod levým žeberním okrajem přes střední axilární linii a svaly se sekvenčně rozdělí
• Poté se provede aspirace z možného odběru.
• Po potvrzení, že se jedná o místo odběru, byla fibrotická tlustá stěna otevřena nůžkami, při otevírání odběru spontánně odtékal hnis.
• Nejprve bylo do dutiny zavedeno široké odsávání a odsála se drobivá volná nekrotická tkáň. Poté byl ve zbytkové dutině vytvořen okruh proplachovacího fyziologického roztoku injekcí fyziologického roztoku přes předtím umístěnou PCD s následnou aspirací fyziologického roztoku a oddělených volných fragmentů nekrotické tkáně širokou sací trubicí.
• Po ukončení výkonu byl do sbírky umístěn velkovrtový chirurgický drén. Fascie byla uzavřena nad odtokem. Kůže uzavřena přerušovanými stehy

Postup: otevřená nekrosektomie

Otevřená nekrosektomie byla provedena po selhání minimálně invazivních technik. Zákrok byl proveden v celkové anestezii pod krytím Tienam (0,5 gm/6h IV) na základě výsledků kultivace a citlivosti výtoku z perkutánního drénu Chirurgická explorace peritoneální dutiny byla provedena středovou explorační incizí, byly zde 2 velké kolekce hnisu sahající od Rt. a Lt. Lumber regiony hluboko do pánve, mezilehlé přepážky byly rozděleny a hnis byl odsáván širokým sacím drénem.

Malý vak byl otevřen a byla provedena nekrosektomie. Dříve umístěná PCD byla přemístěna do místa nekrosektomie jako port pro kontinuální irigaci, zatímco do menšího vaku byl umístěn široký drén pro odvodnění. Další 2 trubkové drény byly umístěny do pánve.

Postup: Endoskopická transmurální cystogastrostomie

pro pankreatickou pseudocystu Antibiotická profylaxe Ciprofloxacin 400 mg IV /12 hodin byla podána před výkonem a pokračovala po dobu 5 dnů po výkonu Nejprve byla morfologie cysty hodnocena pomocí EUS a barevný dopplerovský ultrazvuk se používá k identifikaci blízkých cév Punkce byla provedena pomocí 19-gauge jehla, která byla zavedena do pseudocysty pomocí terapeutického lineárního echoendoskopu. Poté byl jehlou zaveden 0,035palcový vodicí drát a pod fluoroskopickým vedením stočen do pseudocysty.

Jehla byla odstraněna a 10F cystotom byl posunut přes vodicí drát a trakt byl dilatován cystotomem, po dilataci byl umístěn 10F double-pigtail stent a vzorek aspirátu je odeslán na chemickou a mikrobiologickou analýzu

Postup: otevřená cystogastrostomie

pro celkovou anestezii pankreatické pseudocysty byl podán 1 g cefotaxu IV při úvodu do anestezie, poloha vleže nad operačním stolem Byla provedena transverzální supraumbilikální incize. Byla provedena 5 cm horizontální přední gastrotomie (obrázek 23a). Před incizí žaludeční sliznice byla provedena hemostáza submukózních cév.

Nejprve byla cysta propíchnuta a následně provedena incize 5 cm na zadní stěně žaludku. Pro chemickou a mikrobiologickou analýzu byla provedena aspirace obsahu cysty. Stěna pseudocysty je se žaludeční stěnou olemována souvislými stehy z vicrylu 2/0 po celém obvodu otvoru Do žaludku byla zavedena nazogastrická sonda. Výkon byl ukončen suturou přední gastrotomie vikrylovými 2/0 kontinuálními stehy ve 2 vrstvách. V pánvi byl zaveden trubicový drén s uzavřením břišní rány standardním způsobem.

Postup: perkutánní katétrová drenáž (PCD) pro infikovanou nekrózu

PCD

• Perkutánní drenážní katétr umístěný peritoneálním přístupem pod vedením USA, velikost drénu byla 12 F.
• Po zavedení perkutánního katétru byl aspirát odeslán k mikrobiologickému posouzení
• PCD bylo proplachováno 50 ml fyziologického roztoku třikrát denně, aby byl drén otevřený a zlepšila se laváž kolekce

Postup: Endoskopická ultrazvuková (EUS) řízená aspirace pro infikovanou nekrózu

endoskopický přístup byl proveden u jednoho pacienta formou EUS řízené aspirace hnisu v případě infikované nekrózy s následnou perkutánní US řízenou aspirací rezidua

úspěšnost minimálně invazivních technik (perkutánní katétrová drenáž, endoskopický přístup a retroperitoneální přístup) u případů s infikovanou nekrózou

Data byla sestavena do tabulky a statisticky analyzována v procentech Úspěšnost intervence znamená zlepšení stavu pacienta [klinické (vitální funkce) , laboratorní (CBC, ledvinové a jaterní testy) a radiologické zlepšení (žádný reziduální sběr na CT)] a že došlo není potřeba další intervence ke kontrole onemocnění až do propuštění pacienta

míra komplikací minimálně invazivních technik používaných při léčbě případů s infikovanou nekrózou včetně krvácení, píštěle, infekce rány, incizní kýly

Data byla uvedena do tabulky a statisticky analyzována v procentech

Úmrtnost na akutní biliární pankreatitidu ve sledovaném období

Data byla uvedena do tabulky a statisticky analyzována v procentech

délka hospitalizace mírných a těžkých případů s akutní biliární pankreatitidou

Data byla sestavena do tabulek a statisticky analyzována z hlediska četnosti délky hospitalizace ve dnech

věk případů s akutní biliární pankreatitidou v Sharqia v letech

Data byla uvedena do tabulky a statisticky analyzována z hlediska průměru

Pohlaví případů s akutní biliární pankreatitidou v Sharqia (muži a ženy)

Data byla uvedena do tabulky a statisticky analyzována v procentech