Hodnocení výsledků kvality života u žen podstupujících multimodalitní léčbu pokročilého stadia karcinomu endometria

Cíl: Prospektivně stanovit kvalitu života (QOL) pacientek a výsledky toxicity související s léčbou adjuvantní multimodalitní léčbou (chemoterapie a radiační léčba) u žen s pokročilým karcinomem endometria po chirurgickém stagingu.

Konkrétní cíle:

1. K prospektivnímu stanovení QOL po adjuvantní léčbě pomocí prospektivně validovaných dotazníků FACT na začátku, 3, 6, 12 a 24 měsíců po chirurgickém stagingu
2. Prospektivně stanovit míru jakýchkoli nežádoucích účinků 2. nebo vyššího stupně souvisejících s léčbou: zejména útlum kostní dřeně, lymfedém, průjem a další. Dále budeme shromažďovat informace o míře dokončení plánované adjuvantní léčby (počet cyklů chemoterapie, snížení dávky nebo zpoždění chemoterapie, přerušení ozařování atd.).
3. Prospektivně shromáždit výsledné ukazatele přežití po adjuvantní léčbě (přežití bez recidivy, specifické pro onemocnění a celkové přežití).

Úvod a zdůvodnění: Karcinom endometria je nejběžnějším gynekologickým zhoubným nádorem ve Spojených státech amerických a zaujímá druhé místo v úmrtnosti na gynekologický karcinom hned po karcinomu vaječníků. Více než 84 % pacientek má onemocnění stadia I-II Mezinárodní federace gynekologie a porodnictví (FIGO). Podle definice jsou pacientky s pokročilým stadiem uterinního karcinomu (FIGO stadia III-IV) pacientky s mimoděložním onemocněním a jsou ve významném riziku úmrtí na rakovinu dělohy. Představují velmi heterogenní skupinu pacientů s různými rizikovými faktory přinášejícími vysoce variabilní klinické výsledky. Ve stejném stadiu FIGO jsou na tom pacienti s onemocněním zahrnujícím více mimoděložních míst hůře ve srovnání s pacienty s postižením jediného místa (1).

Pooperačně pacienti s pokročilým stádiem onemocnění často vyžadují adjuvantní terapii ke snížení šance na recidivu nádoru s potenciálem zlepšit přežití. Optimální adjuvantní léčba však dosud nebyla stanovena s několika dostupnými možnostmi adjuvantní léčby.

Odůvodnění multimodální léčby chemoterapií a radiační léčbou (CMT):

Současná doporučení pro léčbu pokročilého stadia karcinomu endometria se skládají z mnoha přístupů včetně samotné chemoterapie, samotné radioterapie (RT) nebo kombinované modality léčby (CMT) (2).

Studie GOG 122, což byla studie fáze III, randomizovala pacientku s pokročilým karcinomem endometria k samotné adjuvantní chemoterapii versus RT celého břicha (WART). Výsledky této studie ukázaly, že rameno s chemoterapií mělo zlepšené 5leté přežití bez progrese (PFS) a celkové přežití (OS) ve srovnání se samotnou RT. Tato studie však ukázala, že pokud je chemoterapie podávána samostatně, míra lokální recidivy se blíží 20 % (3).

Bezpečnost CMT se souběžnou chemoterapií a RT (chemoRT) byla zkoumána v RTOG 9708, což byla studie fáze II, která hodnotila výsledky u pacientů užívajících souběžně chemoRT. Všichni pacienti dostávali adjuvantní RT pánve (45 Gy) souběžně s cisplatinou a následně čtyři další cykly cisplatiny a paklitaxelu. 4letý OS a PFS u pacientů s onemocněním stadia III byly 77 %, resp. 72 %. Míra toxicity 1. stupně byla nalezena u 16 % pacientů, 2. stupně u 41 %, 3. stupně u 16 % a 4. stupně u 5 %. Tato studie prokázala, že souběžná chemoRT je bezpečná s vynikající lokální kontrolou (4).

Novější studie se snažily srovnat chemoRT se samotnou chemoterapií nebo ozařováním. PORTEC-3 byla randomizovaná studie fáze III srovnávající samotnou adjuvantní RT se souběžnou chemoRT. Dávka RT byla 48,6 Gy ve 27 frakcích a chemoterapie byla souběžná s cisplatinou a následně dalšími 4 cykly karboplatiny a paklitaxelu. U žen s onemocněním stadia III prokázalo přidání chemoterapie k radiační léčbě přínos ve smyslu zlepšení FFS. Analýza výsledků toxicity zjistila, že 60 % pacientů v rameni s chemoRT zaznamenalo nežádoucí příhodu stupně 3 nebo vyšší ve srovnání s 12 % v rameni se samotnou RT (p<0,0001) (5).

Nedávno byla publikována studie GOG 258, která byla podobná studii PORTEC-3 kromě toho, že porovnávala souběžnou chemoRT se samotnou adjuvantní chemoterapií. Pacienti byli randomizováni k souběžné chemoRT (45 Gy ve 25 frakcích souběžně s cisplatinou a následně 4 cykly karboplatiny a paklitaxelu) nebo k samotné chemoterapii. Výsledky této studie ukázaly, že chemoRT byla spojena s nižším 5letým výskytem vaginální a regionální lymfatické recidivy. Míra vzdálené recidivy však byla vyšší v rameni chemoRT ve srovnání se samotnou chemoterapií (6).

Výše uvedené studie pomohly stanovit souběžnou chemoRT s cisplatinou následovanou adjuvantní karboplatinou/paklitaxelem jako platný přístup adjuvantní léčby u žen s pokročilým karcinomem endometria.

Retrospektivní přehled z Washingtonské univerzity zahrnoval 51 žen s karcinomem endometria stadia III-IV, které dostávaly CMT s režimem na bázi karboplatiny/paklitaxelu souběžně s RT, a hodnotili výsledky přežití a toxicity. Podaný chemoterapeutický režim byl karboplatina/paklitaxel po 4–6 cyklů a RT byla 48–51,2 Gy. Pacientky také dostaly podporu vaginální brachyterapie. Zjistili, že 48 pacientů (94 %) dokončilo chemoterapii a 16 pacientů (30 %) vyžadovalo snížení dávky chemoterapie. U 34 pacientů došlo k toxicitě stupně 3-4, z nichž většina byla hematologická. Více než 80 % pacientů vyžadovalo injekce růstového faktoru leukocytů. Bylo zjištěno sedm toxicit pozdního stupně 3-4 (4 GI, 2 GU a 1 pokračující neuropatie). Zjistili medián PFS 42,8 měsíce, medián OS 44,9 měsíce a 3letý OS 80 % (7). Tato studie naznačuje, že souběžná chemoRT využívající režim založený na karbotaxolu má příznivé výsledky, tolerovatelný profil vedlejších účinků a potenciál zkrátit celkovou dobu léčby.

Na základě výsledků výše uvedené retrospektivní studie i výše uvedených randomizovaných studií chceme prospektivně posoudit výsledky žen s pokročilým karcinomem endometria, které dostávají stejnou souběžnou chemoRT s režimem na bázi karboplatiny/paklitaxelu.