Bariatrická endoskopie pro léčbu obezity

POZADÍ Obezita dosáhla ve světě epidemických rozměrů a v současnosti postihuje spolu s nadváhou více než třetinu světové populace. Jde o chronické multifaktoriální onemocnění, které může vést k potenciálně život ohrožujícím onemocněním (jako jsou metabolické poruchy, kardiovaskulární onemocnění, mrtvice, onemocnění jater a rakovina), kterým lze předejít a zlepšit je hubnutím.

Široce přijímanou možností léčby obezity je endoskopický přístup mnoha různými technikami, od umístění intragastrického balónku (IGB) po endoskopickou gastroplastiku rukávu (ESG Apollo) s přešitím endoskopického šicího zařízení, primární chirurgie obezity Endolumenal 2 (POSE2 ) a endoluminální vertikální gastroplastika (EVG) s endoluminálním šicím zařízením (Endomina). Bariatrická endoskopie (BE) má v zásadě dva mechanismy účinku. Prvním je snížení kapacity žaludku a druhým je změna motility žaludku.

Hlavní výhody BE technik spočívají v jejich nižší invazivitě ve srovnání s operací, reverzibilitě, krátké době hospitalizace a nákladové efektivitě. Například laparoskopická rukávová gastrektomie (LSG) je nejčastěji prováděná bariatrická chirurgická procedura, která je účinná, ale je spojena s důležitými nežádoucími účinky, jako je krvácení ze svorkové linie, které se může objevit až u 5 % výkonů, únik žaludku a přetrvávající píštěle, které se může vyskytovat až v 8 % LSG.

Redukce hmotnosti je podmíněna žaludeční kapacitou pacienta a délkou léčby, ale zásadní může být i změna postoje pacienta k jídlu a fyzické aktivitě. Je proto důležité, aby byl pacient k hubnutí motivován a uvědomoval si důsledky svého chování.

Protože je v současné době k dispozici mnoho endoskopických bariatrických technik a většina z nich je často zaměnitelná, mohlo by být důležité začít objasňovat, zda mezi nimi existují nějaké rozdíly, pokud jde o jejich bezpečnost a účinnost.

TYP STUDIE Jednocentrová, prospektivní, randomizovaná kontrolovaná studie.

CÍLE Primárním cílem studie je stanovit standardizovanou metodu výběru pacientů k BE pro léčbu obezity.

NÁVRH ZKOUŠKY Všichni pacienti s indikací BE budou revidováni interním multidisciplinárním týmem složeným z gastroenterologa, chirurga, dietologa, psychiatra, radiologa a endokrinologa.

Před každým endoskopickým bariatrickým výkonem budou pacienti podrobeni psychoklinickému vyšetření (klinický rozhovor spolu s psychometrickými testy), aby se identifikovaly psychopatologické stavy, které mohou kontraindikovat léčbu, nebo osobnostní rysy, které mohou předpovídat úspěšnou léčbu (Millon Clinical Multiaxial Inventory-III, MCMI-III); během této návštěvy bude také hodnoceno chování pacientů související s jídlem (Eating Problem Checklist EPCL), jejich závažnost přejídání (Binge Eating Scale BES), různé aspekty vnímání tělesného obrazu a tělesné postoje (Body Neasiness Test VUT), impulzivita při jídle (BIS-11 Barrattova škála impulzivity BIS-11) a kvalita života pacientů na základě kombinace generických a specifických nástrojů (Dotazník pohody související s obezitou ORWELL 97), kolaterální měření kvality života (jako krátká forma zdravotního průzkumu SF-36, SF-12), spolu s vlastní intervencí pacientů; budou vyloučeny velké endokrinní poruchy a bude provedena esofagogastroduodenoskopie k vyloučení i endoskopických kontraindikací endoskopického bariatrického výkonu.

Před každým endoskopickým bariatrickým výkonem pacienti také absolvují první vyšetření dietologem v nemocnici. Během první návštěvy budou všichni pacienti podrobeni klinickému rozhovoru za účelem odhadu jejich kalorického příjmu, jejich stravovacích a chuťových návyků a úrovně fyzické aktivity, poté budou shromážděny antropometrické údaje (výška, váha, obvody), aby bylo možné vypočítat index tělesné hmotnosti (BMI), poměr pas/boky (WHR) a kardiovaskulární riziko. Dietolog dále určí cíl pro každého pacienta, pokud jde o úbytek hmotnosti a zlepšení fyzické aktivity za týden, posílení úspěšných výsledků a odměňování dobrého chování, také prostřednictvím zapojení rodinných příslušníků pacientů jako sociální podpory. Těsně po endoskopickém bariatrickém výkonu dostanou pacienti dvouměsíční dokrmovací protokol, odlišný v závislosti na endoskopickém výkonu.

Před předběžnou esofagogastroduodenoskopií bude odebrán vzorek krve a stolice za účelem stanovení počátečních ormonálních a mikrobiálních aktiv pro každého pacienta.

K posouzení stupně steatózy bude proveden ultrazvuk jater s elastografií. Před endoskopickým bariatrickým výkonem bude provedeno vyšetření tranzitní studie a rentgen barya za účelem testování motility a velikosti žaludku.

Poté, co bude získán informovaný souhlas, budou pacienti náhodně zařazeni do každého postupu podle softwaru vydaného společností GraphPad Software Company.

Každý výkon provedou dva zkušení endoskopisté v zákrocích obezity a s podporou anesteziologa pro monitorování, hlubokou sedaci nebo celkovou anestezii.

Pacienti podstupující bariatrický výkon budou náhodně rozděleni takto:

• ¼ pacientů bude léčeno nastavitelným nebo neupravitelným IGB naplněným tekutinou (umístěné do žaludeční dutiny ústy gastroskopem a naplněné 690 ml fyziologického roztoku a 10 ml roztoku methylenové modři za účelem diagnostiky případné asymptomatické ruptury intragastrického tělíska ) trvající in situ po dobu 1 roku;
• ¼ pacientů bude léčeno ESG (vytvořené řadou endoluminálně umístěných volně z ruky, plné tloušťky, těsně rozmístěných stehů přes žaludeční stěnu od prepylorického antra po gastroezofageální junkci pomocí endoskopického šicího zařízení zvaného Overstitch. Tento postup redukuje celý žaludek podél většího zakřivení, aby se vytvořil endoskopicky vytvořený rukáv);
• ¼ pacientů bude léčeno pomocí POSE2 (velká platforma typu overtube, která má 4 pracovní kanály, které mohou pojmout tenký endoskop a 3 specializované nástroje pro umístění transmurálních tkáňových kotvicích plikací do částí těla žaludku);
• ¼ pacientů bude léčeno EVG (pomocí nadrozsahové triangulační platformy připojené k endoskopu se aplikují předozadní aplikace většího zakřivení).

Po odběru budou pacienti podrobeni dietní kontrole po 30±15, 90±30, 180±30, 360±30, 540±30, 720±30 dnech sledování. Hned po první kontrole dostanou pacienti nový přizpůsobený jídelníček. Při každé kontrole dietologem budou shromážděna nová antropometrická data a pacienti budou proškoleni ke snížení příjmu kalorií, ke zvýšení fyzické aktivity, k sebekontrole, k pomalejšímu stravování a projdou nutriční edukací za účelem získání intervence na změnu chování. Během kontrol dietologem budou pacienti dotazováni na kvalitu jejich života podle Weinerova bariatrického indexu kvality života, jejich chování ohledně diety a příjmu kalorií a budou shromažďována nová antropometrická data za účelem vyhodnocení % celkového úbytku tělesné hmotnosti ( %TBW) a Δ Index tělesné hmotnosti (ΔBMI). kontroly dietologem bude provádět dietolog, který má zkušenosti jak s podporou dietologa, tak s behaviorální terapií u obézních pacientů.

Dále budou pacienti během sledování absolvovat také psychologické návštěvy se stejným načasováním kontrol dietologem (30±15, 90±30, 180±30, 360±30, 540±30, 720±30 dní sledování -up), za účelem vyhodnocení souladu s předchozími danými pokyny, posílení správného stravovacího chování a po psychoklinickém přehodnocení některým z výše uvedených testů poskytnout v případě potřeby psychologickou podporu.

Pacienti podstoupí také gastroenterologickou návštěvu po 30 ± 15, 90 ± 30, 180 ± 30, 360 ± 30, 540 ± 30, 720 ± 30 dnech sledování, aby se vyhodnotila jakákoli možná nepříznivá událost postupu nebo aby se upravila terapie v případě symptomů, které nejsou dobře kontrolovány.

6 měsíců po výkonu bude proveden ultrazvuk jater s elastografií, vyšetření tranzitní studie a rentgen barya, aby se zhodnotila jakákoli změna jaterní steatózy, motility a velikosti žaludku.

Ezofagogastroduodenoskopie bude provedena během odstranění BIB (jak je v těchto případech požadováno) nebo po 6 a 12 měsících ke kontrole stavu stehů a plikací a integrity žaludku u pacientů, kteří podstoupili gastroplastické techniky.

Vzorky krve a stolice budou odebírány 30±15 90±30, 180±30, 360±30, 540±30 a 720±30 dní po každém endoskopickém bariatrickém výkonu, aby bylo možné vyhodnotit hormonální a mikrobiální modifikace.

PACIENTI Nejméně sedmdesát šest dospělých pacientů s obezitou způsobilých pro endoskopickou bariatrickou terapii bude náhodně a postupně zařazeno na jedno endoskopické oddělení: Mater Olbia Hospital (Olbia, Itálie).

VELIKOST VZORKU Za předpokladu z literatury, že bariatrické endoskopické techniky zvažované v našem protokolu mají podobné výsledky v krátkodobém období (tj. 15–20 % % celkového úbytku tělesné hmotnosti), za předpokladu relevantních rozdílů v dlouhodobém období bude celková velikost vzorku 76 pacientů dostatečná k detekci rozdílu průměrů mezi 4 skupinami, za předpokladu velikosti účinku 40 %, mocnina 80 % a hladina významnosti 5 %.

STATISTIKA Charakteristiky vzorku budou shrnuty jako průměr ± standardní odchylka (SD) nebo medián a 25°-75° percentily (IQR) pro kvantitativní proměnné a absolutní a relativní (procentuální) četnosti pro kvalitativní. K posouzení normality distribuce dat bude použit Shapiro-Wilkův test. Vztah mezi dvěma kvantitativními proměnnými bude posouzen výpočtem Pearsonových nebo Spearmanových korelačních koeficientů. K hodnocení rozdílů kvalitativních proměnných budou použity Pearson Chi Square nebo Fisherovy exaktní testy. Rozdíly v kvantitativních proměnných mezi skupinami budou zkoumány nepárovým t-testem nebo jednosměrnou analýzou rozptylu (ANOVA), podle potřeby, nebo neparametrickými metodami (Mann-Whitneyho a Kruskal-Wallisův test), pokud budou předpoklady parametrických testů nebýt spokojený. Pro post hoc vícenásobné testování upravíme hladinu alfa pomocí Bonferroniho korekce (tj. výsledky byly považovány za statisticky významné při p<0,0167). Pro všechny ostatní analýzy bude p-hodnota menší než 0,05 považována za statisticky významnou. Pro statistické výpočty bude použit software Jamovi verze 2.2.5 (projekt jamovi, Newcastle, Austrálie).

PROHLÁŠENÍ INFORMOVANÉHO SOUHLASU Všichni pacienti budou muset dát informovaný souhlas se studií. Všechny klinické údaje budou získány poté, co každý pacient písemně souhlasil s léčbou.

UCHOVÁVÁNÍ ÚDAJŮ Údaje budou uchovávány nemocnicí Mater Olbia v elektronickém archivu poskytnutém každému pacientovi při jeho prvním přijetí do nemocnice, jako tomu je vždy u všech pacientů.

POJIŠTĚNÍ Všichni pacienti budou kryti běžným pojištěním poskytovaným nemocnicí Mater Olbia pro hospitalizované i ambulantní pacienty, protože stejné kroky jsou naplánovány také pro každého pacienta, který by měl podstoupit endoskopický bariatrický výkon mimo tuto studii.