Endoscopia bariatrica per il trattamento dell'obesità

CONTESTO L'obesità ha raggiunto proporzioni epidemiche nel mondo e colpisce oggi, insieme al sovrappeso, oltre un terzo della popolazione mondiale. È una malattia multifattoriale cronica che può portare a malattie potenzialmente letali (come disturbi metabolici, malattie cardiovascolari, ictus, malattie del fegato e cancro) che possono essere prevenute e migliorate con la perdita di peso.

Un'opzione ampiamente accettata per il trattamento dell'obesità è l'approccio endoscopico mediante molte tecniche diverse, che vanno dal posizionamento di un palloncino intragastrico (IGB) alla gastroplastica endoscopica con manica (ESG Apollo) con dispositivo di sutura endoscopica Overstitch, chirurgia endoluminale primaria dell'obesità 2 (POSE2 ) e Gastroplastica Verticale Endoluminale (EVG) con dispositivo di sutura endoluminale (Endomina). Fondamentalmente, l'endoscopia bariatrica (BE) ha due meccanismi di azione. Il primo consiste nella riduzione della capacità dello stomaco e il secondo è l'alterazione della motilità gastrica.

I maggiori vantaggi delle tecniche BE consistono nella loro minore invasività rispetto alla chirurgia, reversibilità, breve degenza ospedaliera ed economicità. Ad esempio, la gastrectomia a manica laparoscopica (LSG) è la procedura di chirurgia bariatrica più eseguita che è efficace ma è associata a eventi avversi importanti come sanguinamento dalla linea di sutura che può verificarsi fino al 5% delle procedure, perdita gastrica e fistole persistenti che può verificarsi fino all'8% del LSG.

La riduzione del peso è condizionata dalla capacità gastrica del paziente e dalla durata del trattamento ma anche il cambiamento dell'atteggiamento del paziente nei confronti del cibo e dell'attività fisica può essere fondamentale. È quindi importante che il paziente sia motivato a perdere peso e consapevole delle conseguenze del suo comportamento.

Poiché al momento sono disponibili molte tecniche bariatriche endoscopiche e la maggior parte di esse sono spesso intercambiabili, potrebbe essere importante iniziare a chiarire se ci sono differenze tra loro in termini di sicurezza ed efficacia.

TIPO DI STUDIO Studio monocentrico, prospettico, randomizzato controllato.

OBIETTIVI L'obiettivo primario dello studio è stabilire un metodo standardizzato di selezione dei pazienti da BE per il trattamento dell'obesità.

DISEGNO DELLA PROVA Tutti i pazienti con indicazione a BE saranno rivisti da un team multidisciplinare interno composto da gastroenterologo, chirurgo, dietista, psichiatra, radiologo ed endocrinologo.

Prima di ogni procedura bariatrica endoscopica, i pazienti saranno sottoposti a una valutazione psicoclinica (un colloquio clinico insieme a test psicometrici) per identificare condizioni psicopatologiche che possono controindicare il trattamento o tratti di personalità che possono predire un trattamento di successo (Millon Clinical Multiaxial Inventory-III, MCMI III); durante questa visita verranno valutati anche il comportamento alimentare dei pazienti (Eating Problem Checklist EPCL), la gravità delle abbuffate (Binge Eating Scale BES), vari aspetti della percezione dell'immagine corporea e degli atteggiamenti corporei (Body Uneasiness Test BUT), l'impulsività alimentare (BIS-11 Barratt Impulsiveness Scale BIS-11) e la qualità della vita dei pazienti basata su una combinazione di strumenti generici e specifici (questionario Obesity Related Well-Being ORWELL 97), misure collaterali di QoL (come Short Form dell'indagine sulla salute SF-36, SF-12), unitamente all'intervento dei pazienti stessi; verranno escluse le principali patologie endocrine e verrà eseguita un'esofagogastroduodenoscopia per escludere anche controindicazioni endoscopiche alla procedura endoscopica bariatrica.

Prima di ogni procedura bariatrica endoscopica, i pazienti riceveranno anche il loro primo esame dietetico mentre sono in ospedale. Durante la prima visita, tutti i pazienti saranno sottoposti ad un colloquio clinico al fine di stimare il loro apporto calorico, le loro abitudini alimentari e gustative e il loro livello di attività fisica, successivamente verranno raccolti dati antropometrici (altezza, peso, circonferenze) al fine di calcolare l'indice di massa corporea (BMI), il rapporto vita/fianchi (WHR) e il rischio cardiovascolare. Inoltre il dietologo identificherà un obiettivo per ogni paziente in termini di perdita di peso e miglioramento dell'attività fisica a settimana, rafforzando i risultati positivi e premiando i buoni comportamenti, anche attraverso il coinvolgimento dei familiari dei pazienti come supporto sociale. Subito dopo la procedura bariatrica endoscopica ai pazienti verrà somministrato un protocollo di rialimentazione di due mesi, diverso a seconda della procedura endoscopica.

Prima dell'esofagogastroduodenoscopia preliminare verrà raccolto un campione di sangue e feci al fine di stabilire l'assetto ormonale e microbiota iniziale per ciascun paziente.

Verrà eseguita un'ecografia epatica con elastografia per valutare il grado di steatosi. Verrà eseguito un esame di studio del transito e una radiografia al bario per testare la motilità e le dimensioni dello stomaco prima della procedura bariatrica endoscopica.

Dopo che sarà ottenuto il consenso informato, i pazienti saranno arruolati in modo casuale a ciascuna procedura, secondo un software rilasciato dalla GraphPad Software Company.

Ogni procedura sarà eseguita da due endoscopisti esperti nelle procedure per l'obesità e con il supporto di un anestesista per il monitoraggio, la sedazione profonda o l'anestesia generale.

I pazienti sottoposti alla procedura bariatrica saranno suddivisi in modo casuale come segue:

• ¼ pazienti saranno trattati con IGB riempiti di liquido regolabile o non regolabile (posizionato nella cavità gastrica attraverso la bocca da un gastroscopio e riempito con 690 ml di soluzione fisiologica e 10 ml di blu di metilene per diagnosticare un'eventuale rottura asintomatica del dispositivo intragastrico ) della durata in situ di 1 anno;
• ¼ dei pazienti saranno trattati con ESG (creato da una serie di suture a mano libera, a tutto spessore e ravvicinate posizionate endoluminalmente attraverso la parete gastrica dall'antro pre-pilorico alla giunzione gastroesofagea utilizzando un dispositivo di sutura endoscopico chiamato Overstitch. Questa procedura riduce l'intero stomaco lungo la curvatura maggiore, per formare una manica creata endoscopicamente);
• ¼ pazienti saranno trattati con POSE2 (grande piattaforma in stile overtube che ha 4 canali di lavoro che possono ospitare un endoscopio sottile e 3 strumenti specializzati per posizionare plicature di ancoraggio del tessuto transmurale in parti del corpo gastrico);
• ¼ dei pazienti saranno trattati con EVG (utilizzando una piattaforma di triangolazione over-the-scope collegata a un endoscopio, vengono applicate plicature di curvatura maggiore anteriore-posteriore).

Dopo il prelievo i pazienti saranno sottoposti a controllo dietetico a 30±15, 90±30, 180±30, 360±30, 540±30, 720±30 giorni di follow-up. Subito dopo il primo follow-up ai pazienti verrà fornito un nuovo piano alimentare personalizzato. Durante ogni controllo dietologo verranno raccolti nuovi dati antropometrici e i pazienti saranno addestrati a ridurre l'apporto calorico, ad aumentare l'attività fisica, all'autocontrollo, ad un'alimentazione più lenta e saranno sottoposti ad un'educazione nutrizionale per ottenere interventi di cambiamento comportamentale. Durante i controlli dietetici, i pazienti saranno intervistati in merito alla loro qualità di vita secondo il Bariatric Quality of Life Index di Weiner, al loro cambiamento di comportamento riguardo alla dieta e all'assunzione di calorie e saranno raccolti nuovi dati antropometrici per valutare la % di perdita di peso corporeo totale ( %TBW) e Δ indice di massa corporea (ΔBMI). i controlli dietetici saranno eseguiti da un dietologo esperto sia nel supporto dietologo che nella terapia comportamentale per i pazienti obesi.

Inoltre durante il follow-up i pazienti saranno sottoposti anche a visite psicologiche, con la stessa tempistica dei controlli dietologici (a 30±15, 90±30, 180±30, 360±30, 540±30, 720±30 giorni di follow-up -up), al fine di valutare il rispetto delle indicazioni precedentemente impartite, rafforzare i comportamenti di buona alimentazione e, dopo una rivalutazione psicoclinica attraverso alcuni dei suddetti test, fornire un supporto psicologico in caso di necessità.

I pazienti saranno sottoposti anche a visita gastroenterologica a 30±15, 90±30, 180±30, 360±30, 540±30, 720±30 giorni di follow-up per valutare eventuali eventi avversi alla procedura o per modificare la terapia in caso di sintomi non ben controllati.

Un'ecografia del fegato con elastografia, un esame dello studio del transito e una radiografia del bario verranno eseguite 6 mesi dopo la procedura per valutare qualsiasi cambiamento nella steatosi epatica, nella motilità e nelle dimensioni dello stomaco.

Un'esofagogastroduodenoscopia verrà eseguita durante la rimozione del BIB (come richiesto in questi casi) oa 6 e 12 mesi per controllare le condizioni delle suture e delle plicature e l'integrità dello stomaco in quei pazienti sottoposti a tecniche di gastroplastica.

I campioni di sangue e feci saranno raccolti 30±15 90±30, 180±30, 360±30, 540±30 e 720±30 giorni dopo ogni procedura bariatrica endoscopica per valutare le modifiche ormonali e del microbiota.

PAZIENTI Almeno settantasei pazienti adulti con obesità idonei per la terapia bariatrica endoscopica saranno arruolati in modo casuale e consecutivo in un'Unità di Endoscopia: Ospedale Mater Olbia (Olbia, Italia).

DIMENSIONE DEL CAMPIONE Assumendo dalla letteratura che le tecniche endoscopiche bariatriche considerate nel nostro protocollo abbiano risultati simili nel breve periodo (es. 15-20% della % di perdita totale di peso corporeo), pur assumendo differenze rilevanti nel lungo periodo, una dimensione totale del campione di 76 pazienti sarà sufficiente per rilevare una differenza di medie tra i 4 gruppi, ipotizzando una dimensione dell'effetto di 40 %, una potenza dell'80% e un livello di significatività del 5%.

STATISTICHE Le caratteristiche del campione saranno riassunte come media ± deviazione standard (DS) o mediana e 25°-75° percentile (IQR) per le variabili quantitative, e per frequenze assolute e relative (percentuali) per quelle qualitative. Il test di Shapiro-Wilk sarà utilizzato per valutare la normalità della distribuzione dei dati. La relazione tra due variabili quantitative sarà valutata calcolando i coefficienti di correlazione di Pearson o Spearman. Verranno utilizzati test esatti di Pearson Chi Square o Fisher per valutare differenze di variabili qualitative. Le differenze nelle variabili quantitative tra i gruppi saranno studiate con test t non appaiati o analisi della varianza unidirezionale (ANOVA), a seconda dei casi, o metodi non parametrici (test di Mann-Whitney e test di Kruskal-Wallis) se le ipotesi dei test parametrici non essere soddisfatto. Per i test multipli post hoc, regoleremo il livello alfa utilizzando la correzione di Bonferroni (ad es. i risultati sono stati considerati statisticamente significativi con p<0,0167). Per tutte le altre analisi, un valore p inferiore a 0,05 sarà considerato statisticamente significativo. Il software Jamovi versione 2.2.5 (The jamovi project, Newcastle, Australia) verrà utilizzato per il calcolo statistico.

DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO A tutti i pazienti sarà richiesto di dare il consenso informato allo studio. Tutti i dati clinici saranno ottenuti dopo che ogni paziente ha accettato il trattamento mediante consenso scritto.

CONSERVAZIONE DEI DATI I dati saranno conservati dall'Azienda Ospedaliera Mater Olbia nell'archivio elettronico predisposto per ciascun paziente in occasione del primo ricovero in Ospedale, come sempre avviene per tutti i pazienti.

ASSICURAZIONE Tutti i pazienti saranno coperti dalla regolare assicurazione prevista dall'Ospedale Mater Olbia per i pazienti ricoverati e ambulatoriali in quanto gli stessi passaggi sono previsti anche per ogni paziente che dovrà sottoporsi ad intervento endoscopico bariatrico al di fuori di questo studio.