Endoskopia bariatryczna w leczeniu otyłości

TŁO Otyłość osiągnęła na świecie rozmiary epidemii, dotyka obecnie, obok nadwagi, ponad jedną trzecią światowej populacji. Jest to przewlekła, wieloczynnikowa choroba, która może prowadzić do chorób potencjalnie zagrażających życiu (takich jak zaburzenia metaboliczne, choroby sercowo-naczyniowe, udar, choroby wątroby i rak), którym można zapobiegać i łagodzić je poprzez utratę wagi.

Powszechnie akceptowaną opcją leczenia otyłości jest podejście endoskopowe przy użyciu wielu różnych technik, począwszy od umieszczenia balonu żołądkowego (IGB) do endoskopowej rękawowej gastroplastyki (ESG Apollo) z endoskopowym szyciem Overstitch, pierwotnej chirurgii otyłości Endolumenal 2 (POSE2 ) i endoluminalnej pionowej gastroplastyki (EVG) z urządzeniem do szycia endoluminalnego (Endomina). Zasadniczo endoskopia bariatryczna (BE) ma dwa mechanizmy działania. Pierwszy polega na zmniejszeniu pojemności żołądka, a drugi na zmianie motoryki żołądka.

Główne zalety technik BE polegają na ich mniejszej inwazyjności w porównaniu z zabiegiem chirurgicznym, odwracalności, krótkim pobycie w szpitalu oraz opłacalności. Na przykład laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka (LSG) jest najczęściej wykonywaną procedurą chirurgii bariatrycznej, która jest skuteczna, ale wiąże się z ważnymi zdarzeniami niepożądanymi, takimi jak krwawienie z linii zszywek, które może wystąpić nawet w 5% zabiegów, wyciek żołądka i uporczywe przetoki, które może wystąpić nawet u 8% LSG.

Redukcja masy ciała jest uwarunkowana pojemnością żołądka pacjenta i czasem trwania leczenia, ale fundamentalne znaczenie może mieć również zmiana nastawienia pacjenta do jedzenia i aktywności fizycznej. Dlatego ważne jest, aby pacjent był zmotywowany do odchudzania i świadomy konsekwencji swojego zachowania.

Ponieważ w tej chwili dostępnych jest wiele endoskopowych technik bariatrycznych, a większość z nich jest często wymienna, ważne może być rozpoczęcie wyjaśniania, czy istnieją między nimi różnice pod względem bezpieczeństwa i skuteczności.

RODZAJ BADANIA Jednoośrodkowe, prospektywne, randomizowane badanie kontrolowane.

CELE Podstawowym celem pracy jest ustalenie wystandaryzowanej metody selekcji pacjentów do BE w celu leczenia otyłości.

PROJEKT BADANIA Wszyscy pacjenci ze wskazaniem do BE zostaną zweryfikowani przez wewnętrzny multidyscyplinarny zespół składający się z gastroenterologa, chirurga, dietetyka, psychiatry, radiologa i endokrynologa.

Przed każdym endoskopowym zabiegiem bariatrycznym pacjenci będą poddawani ocenie psychoklinicznej (wywiad kliniczny wraz z testami psychometrycznymi) w celu identyfikacji uwarunkowań psychopatologicznych mogących stanowić przeciwwskazanie do leczenia lub cech osobowości mogących przewidywać powodzenie leczenia (Millon Clinical Multiaxial Inventory-III, MCMI-III); podczas tej wizyty oceniane będą również zachowania pacjentów związane z jedzeniem (Eating Problem Checklist EPCL), nasilenie napadów objadania się (Binge Eating Scale BES), różne aspekty postrzegania obrazu własnego ciała i postawy wobec ciała (Body Uneasiness Test BUT), impulsywność jedzenia (skala impulsywności Barratta BIS-11 BIS-11) oraz jakość życia pacjentów w oparciu o kombinację narzędzi ogólnych i specyficznych (kwestionariusz dobrego samopoczucia związanego z otyłością ORWELL 97), dodatkowe pomiary QoL (jako skrócony formularz ankiety zdrowotnej SF-36, SF-12) wraz z interwencją własną pacjentów; wykluczone zostaną poważne zaburzenia endokrynologiczne oraz zostanie wykonana esophagogastroduodenoskopia w celu wykluczenia także endoskopowych przeciwwskazań do endoskopowej procedury bariatrycznej.

Przed każdym endoskopowym zabiegiem bariatrycznym pacjenci przechodzą również pierwsze w szpitalu badanie dietetyczne. Podczas pierwszej wizyty wszyscy pacjenci zostaną poddani wywiadowi klinicznemu w celu oszacowania spożycia kalorii, nawyków żywieniowych i smakowych oraz poziomu aktywności fizycznej, następnie zostaną zebrane dane antropometryczne (wzrost, waga, obwody) w celu obliczyć wskaźnik masy ciała (BMI), stosunek talii do bioder (WHR) i ryzyko sercowo-naczyniowe. Ponadto dietetyk określi cel dla każdego pacjenta w zakresie utraty wagi i poprawy aktywności fizycznej na tydzień, wzmacniając pomyślne wyniki i nagradzając dobre zachowania, również poprzez zaangażowanie członków rodziny pacjenta jako wsparcia społecznego. Bezpośrednio po endoskopowym zabiegu bariatrycznym pacjenci otrzymają dwumiesięczny protokół ponownego odżywienia, różny w zależności od zabiegu endoskopowego.

Przed wstępną ezofagogastroduodenoskopią zostanie pobrana próbka krwi i kału w celu ustalenia wstępnego składu ormonalnego i mikrobiomu każdego pacjenta.

Wykonane zostanie USG wątroby z elastografią w celu oceny stopnia stłuszczenia. Przed endoskopowym zabiegiem bariatrycznym zostanie wykonane badanie pasażu oraz RTG baru w celu zbadania motoryki i wielkości żołądka.

Po uzyskaniu świadomej zgody pacjenci będą losowo zapisani do każdej procedury, zgodnie z oprogramowaniem wydanym przez firmę GraphPad Software Company.

Każdy zabieg będzie wykonywany przez dwóch wykwalifikowanych endoskopistów w zabiegach otyłości oraz przy asyście anestezjologa przy monitorowaniu, głębokiej sedacji lub znieczuleniu ogólnym.

Pacjenci poddawani zabiegowi bariatrycznemu zostaną losowo podzieleni w następujący sposób:

• ¼ pacjentów będzie leczona regulowanym lub nieregulowanym IGB wypełnionym płynem (umieszczonym w jamie żołądka przez usta za pomocą gastroskopu i wypełnionym 690 ml soli fizjologicznej i 10 ml roztworu błękitu metylenowego w celu zdiagnozowania ewentualnego bezobjawowego pęknięcia wkładki dożołądkowej ) trwające in situ przez 1 rok;
• ¼ pacjentów będzie leczona ESG (utworzonym przez serię zakładanych z wolnej ręki, pełnej grubości, blisko rozmieszczonych szwów przez ścianę żołądka od jamy przedodźwiernikowej do połączenia żołądkowo-przełykowego za pomocą endoskopowego urządzenia do szycia o nazwie Overstitch. Ta procedura zmniejsza cały żołądek wzdłuż krzywizny większej, tworząc endoskopowo utworzony rękaw);
• ¼ pacjentów będzie leczona za pomocą POSE2 (duża platforma typu overtube z 4 kanałami roboczymi, w których można umieścić cienki endoskop oraz 3 specjalistyczne instrumenty do umieszczania przezściennych plików kotwiczących tkankę w częściach trzonu żołądka);
• ¼ pacjentów będzie leczonych EVG (za pomocą platformy triangulacyjnej zamocowanej do endoskopu stosuje się plikacje krzywizny większej od przodu do tyłu).

Po zabiegu pacjenci będą przechodzić kontrolę dietetyczną po 30±15, 90±30, 180±30, 360±30, 540±30, 720±30 dniach obserwacji. Już po pierwszej wizycie kontrolnej pacjenci otrzymają nowy, dostosowany plan żywieniowy. Podczas każdej kontroli dietetycznej zostaną zebrane nowe dane antropometryczne, a pacjenci zostaną przeszkoleni w zakresie ograniczania spożycia kalorii, zwiększenia aktywności fizycznej, samokontroli, wolniejszego jedzenia oraz przejdą edukację żywieniową w celu uzyskania interwencji zmiany zachowań. Podczas kontroli dietetycznej pacjenci zostaną przesłuchani pod kątem jakości życia według Bariatrycznego Wskaźnika Jakości Życia Weinera, zmiany ich zachowań w zakresie diety i spożycia kalorii oraz zostaną zebrane nowe dane antropometryczne w celu oceny % całkowitej utraty masy ciała ( %TBW) i wskaźnik masy ciała Δ (ΔBMI). kontrole dietetyczne będą przeprowadzane przez dietetyka, który jest wykwalifikowany zarówno w zakresie wsparcia dietetycznego, jak i terapii behawioralnej pacjentów otyłych.

Ponadto w okresie obserwacji pacjenci będą przechodzić również wizyty psychologiczne, z tym samym terminem kontroli dietetyka (30±15, 90±30, 180±30, 360±30, 540±30, 720±30 dni obserwacji -do góry), w celu oceny przestrzegania podanych wcześniej zaleceń, wzmocnienia dobrych zachowań żywieniowych oraz, po ponownej ocenie psychoklinicznej za pomocą niektórych z wyżej wymienionych testów, w razie potrzeby udzielenia wsparcia psychologicznego.

Pacjenci będą mieli również wizytę gastroenterologiczną w 30±15, 90±30, 180±30, 360±30, 540±30, 720±30 dniach obserwacji w celu oceny ewentualnych działań niepożądanych zabiegu lub modyfikacji terapii w przypadku objawów słabo kontrolowanych.

Po 6 miesiącach od zabiegu zostanie wykonane USG wątroby z elastografią, badanie tranzytu oraz RTG barytowe w celu oceny zmian w stłuszczeniu wątroby, motoryce i wielkości żołądka.

Ezofagogastroduodenoskopia zostanie wykonana podczas usuwania BIB (zgodnie z życzeniem w tych przypadkach) lub po 6 i 12 miesiącach w celu sprawdzenia stanu szwów i plikacji oraz integralności żołądka u pacjentów, którzy przeszli techniki gastroplastyki.

Próbki krwi i kału będą pobierane 30±15 90±30, 180±30, 360±30, 540±30 i 720±30 dni po każdym endoskopowym zabiegu bariatrycznym w celu oceny zmian hormonalnych i mikroflory.

PACJENCI Co najmniej siedemdziesięciu sześciu dorosłych pacjentów z otyłością kwalifikujących się do endoskopowej terapii bariatrycznej zostanie losowo i kolejno włączonych do jednego Oddziału Endoskopii: Szpitala Mater Olbia (Olbia, Włochy).

WIELKOŚĆ PRÓBY Zakładając na podstawie literatury, że rozważane w naszym protokole bariatryczne techniki endoskopowe dają podobne wyniki w okresie krótkoterminowym (tj. 15-20% całkowitej utraty masy ciała), przy założeniu istotnych różnic w okresie długoterminowym, całkowita wielkość próby 76 pacjentów będzie wystarczająca do wykrycia różnicy średnich między 4 grupami, przy założeniu wielkości efektu 40 %, moc 80% i poziom istotności 5%.

STATYSTYKA Charakterystyka próbki zostanie podsumowana jako średnia ± odchylenie standardowe (SD) lub mediana i percentyle 25°-75° (IQR) dla zmiennych ilościowych oraz bezwzględne i względne (procentowe) częstości dla zmiennych jakościowych. Do oceny normalności rozkładu danych zostanie wykorzystany test Shapiro-Wilka. Związek między dwiema zmiennymi ilościowymi zostanie oceniony poprzez obliczenie współczynników korelacji Pearsona lub Spearmana. Do oceny różnic zmiennych jakościowych zostaną wykorzystane dokładne testy Pearsona Chi Square lub Fishera. Różnice w zmiennych ilościowych między grupami będą badane odpowiednio za pomocą niesparowanego testu t lub jednoczynnikowej analizy wariancji (ANOVA) lub metod nieparametrycznych (testy Manna-Whitneya i Kruskala-Wallisa), jeśli założenia testów parametrycznych będą nie być zadowolonym. W przypadku wielokrotnych testów post hoc dostosujemy poziom alfa za pomocą poprawki Bonferroniego (tj. wyniki uznano za statystycznie istotne przy p<0,0167). We wszystkich innych analizach wartość p mniejsza niż 0,05 będzie uważana za istotną statystycznie. Do obliczeń statystycznych zostanie użyte oprogramowanie Jamovi w wersji 2.2.5 (The jamovi project, Newcastle, Australia).

OŚWIADCZENIE O ŚWIADOMEJ ZGODZIE Wszyscy pacjenci będą zobowiązani do wyrażenia świadomej zgody na badanie. Wszystkie dane kliniczne będą pozyskiwane po wyrażeniu przez każdego pacjenta pisemnej zgody na leczenie.

PRZECHOWYWANIE DANYCH Dane będą przechowywane przez Szpital Mater Olbia w elektronicznym archiwum udostępnionym każdemu pacjentowi podczas jego pierwszego przyjęcia do Szpitala, tak jak ma to zawsze miejsce w przypadku wszystkich pacjentów.

UBEZPIECZENIE Wszyscy pacjenci będą objęci regularnym ubezpieczeniem zapewnianym przez Szpital Mater Olbia dla pacjentów hospitalizowanych i ambulatoryjnych, ponieważ te same czynności są zaplanowane również dla każdego pacjenta, który powinien zostać poddany endoskopowej procedurze bariatrycznej poza tym badaniem.