Chirurgické možnosti léčby perikardiálního výpotku

Normální perikardiální prostor obsahuje až 50 ml tekutiny tvořené ultrafiltrátem plazmy a množství větší než toto množství je považováno za patologický výpotek.

Křivočarý vztah tlaku a objemu perikardiálního vaku vede k následkům perikardiálního výpotku, zejména rychle se hromadící tekutiny, která způsobuje srdeční tamponádu.

Existuje mnoho onemocnění a komplikací, které se liší ve způsobování perikardiálního výpotku, např. idiopatická perikarditida, malignita, onemocnění pojivové tkáně a krvácení. Léčba perikardiálního výpotku závisí na tom, zda existuje tamponáda nebo ne.

Navzdory novým diagnostickým strategiím a nedávným údajům zlepšily naši schopnost posoudit přítomnost a množství perikardiálního výpotku a posoudit příčinu a její hemodynamický dopad, optimální léčba perikardiálního výpotku je stále kontroverzní. Zatímco echokardiografie je základním kamenem v managementu, multimodální zobrazovací strategie, speciálně počítačová tomografie, jsou spolehlivé. Optimální terapie symptomatických perikardiálních výpotků zůstává kontroverzní. Obecně existují chirurgické přístupy a perkutánní přístupy k drenáži perikardiální tekutiny.

Chirurgický subxiphoidní přístup pro drenáž perikardiálního výpotku byl poprvé popsán v roce 1829 a od té doby bylo navrženo několik dalších metod pro chirurgickou drenáž perikardiálního výpotku.

V roce 1986 Kopecký a kolegové ohlásili první sérii perkutánních perikardiocentéz s několika následnými zprávami charakterizujícími relativní bezpečnost a účinnost perkutánního přístupu.

Zpočátku je perikardiální výpotek klasifikován podle objemu výpotku. Léčba je zaměřena na primární onemocnění u pacientů s malým množstvím výpotku bez příznaků. Naproti tomu perikardiocentéza se provádí u pacientů vitálně nestabilních a s masivním množstvím výpotku k prevenci srdeční tamponády. Chirurgická drenáž perikardiálního výpotku byla klasicky prováděna buď otevřenou torakotomií, nebo subxifoidní perikardiektomií.

Torakoskopie se etablovala jako alternativa k otevřené torakotomii pro léčbu mnoha perikardiálních, pleurálních a plicních poruch. Torakoskopické kardiologické výkony byly prováděny méně často. Umožňuje vynikající vizualizaci povrchu perikardu a umožňuje tak bezpečný výkon perikardiální resekce a vytvoření perikardiálního okna.

Perikardiální okénko umožňuje drenáž perikardiální tekutiny do přilehlého prostoru, obvykle do pleurální dutiny. Subxiphoidní přístup je mylně označován jako "okno", protože během standardního subxiphoidního přístupu není vytvořeno žádné spojení se sousedním prostorem.

Torakoskopický přístup vytváří skutečné okno, ale provádí se v celkové anestezii s jednoplicní ventilací a přes 2 nebo 3 interkostální porty. Role torakoskopického přístupu je však u pacientů s hemodynamicky významným perikardiálním výpotkem omezena z důvodu umístění pacientů v laterálním dekubitu, což velmi ztěžuje urgentní perikardiocentézu.

V poslední době si získala popularitu video-asistovaná torakoskopická (VATS) perikardiotomie jako minimálně invazivní přístup. VATS umožňuje vizuální hodnocení perikardu a používá se, když diagnóza perikardiálního výpotku zůstala nediagnostikována navzdory předchozím, méně invazivním testům. Používá se také k odvodu přebytečné tekutiny a zabránění jejímu opětovnému hromadění.

Volba nejlepšího chirurgického přístupu k drenáži perikardiálního výpotku je předmětem diskuse a měla by být založena na účinnosti přístupu při zamezení recidivy perikardiálního výpotku a na morbiditě a mortalitě spojené s výkonem. Relativní jednoduchost zákroku a jeho cena jsou navíc další důležité aspekty, které je třeba vzít v úvahu při výběru optimálního chirurgického přístupu.