Opcje chirurgiczne w leczeniu wysięku osierdziowego

Prawidłowa przestrzeń osierdziowa zawiera do 50 ml płynu, który utworzył się z ultrafiltratu osocza, a ilość większa od tej ilości uważana jest za wysięk patologiczny.

Krzywoliniowa zależność ciśnienie-objętość worka osierdziowego prowadzi do konsekwencji wysięku osierdziowego, zwłaszcza szybko gromadzącego się płynu, który powoduje tamponadę serca.

Istnieje wiele chorób i powikłań, które powodują wysięk osierdziowy, np. idiopatyczne zapalenie osierdzia, nowotwory złośliwe, choroby tkanki łącznej i krwotoki. Leczenie wysięku osierdziowego zależy od tego, czy doszło do tamponady, czy nie.

Mimo że nowe strategie diagnostyczne i najnowsze dane poprawiły naszą zdolność do oceny obecności i ilości wysięku osierdziowego oraz oceny przyczyny i jej wpływu hemodynamicznego, optymalne postępowanie z wysiękiem osierdziowym jest nadal kontrowersyjne. Podczas gdy echokardiografia jest kamieniem węgielnym w zarządzaniu, wielomodalne strategie obrazowania, w szczególności tomografia komputerowa, są niezawodne. Optymalna terapia objawowego wysięku osierdziowego pozostaje kontrowersyjna. Zasadniczo istnieją podejścia chirurgiczne i przezskórne do drenażu płynu osierdziowego.

Chirurgiczne podejście subxiphoid do drenażu wysięku osierdziowego zostało po raz pierwszy opisane w 1829 roku i od tego czasu zaproponowano kilka dodatkowych metod chirurgicznego drenażu wysięku osierdziowego.

W 1986 roku Kopecky i współpracownicy opisali pierwszą serię przezskórnej nakłucia osierdzia, a następnie wiele kolejnych doniesień charakteryzujących względne bezpieczeństwo i skuteczność dostępu przezskórnego.

Początkowo wysięk osierdziowy jest klasyfikowany na podstawie objętości wysięku. Leczenie ukierunkowane jest na chorobę pierwotną u pacjentów z niewielką ilością wysięku bez objawów. Natomiast perikardiocentezę wykonuje się u pacjentów niestabilnych pod względem życiowym iz dużą ilością wysięku w celu zapobieżenia tamponadzie serca.

Torakoskopia stała się alternatywą dla otwartej torakotomii w leczeniu wielu chorób osierdzia, opłucnej i płuc. Rzadziej wykonywano torakoskopowe zabiegi kardiologiczne. Zapewnia doskonałą wizualizację powierzchni osierdzia, umożliwiając tym samym bezpieczne wykonanie resekcji osierdzia i utworzenie okienka osierdziowego.

Okienko osierdziowe umożliwia odpływ płynu osierdziowego do sąsiedniej przestrzeni, zwykle do jamy opłucnej. Dostęp podksiężycowy jest błędnie nazywany „oknem”, ponieważ podczas standardowego podejścia podksiężycowego nie ma połączenia z sąsiednią przestrzenią.

Dostęp torakoskopowy tworzy prawdziwe okno, ale jest wykonywany w znieczuleniu ogólnym z wentylacją jednego płuca i przez 2 lub 3 porty międzyżebrowe. Jednak rola dostępu torakoskopowego jest ograniczona u pacjentów z istotnymi hemodynamicznie wysiękami osierdziowymi ze względu na ułożenie chorych w odleżynie bocznej, co bardzo utrudnia doraźne nakłucie osierdzia.

Niedawno perikardiotomia wspomagana wideo (VATS) zyskała popularność jako małoinwazyjna metoda. VATS pozwala na wizualną ocenę osierdzia i jest stosowany, gdy rozpoznanie wysięku osierdziowego pozostaje niezdiagnozowane pomimo wcześniejszych, mniej inwazyjnych badań. Służy również do odprowadzania nadmiaru płynu i zapobiegania jego ponownemu gromadzeniu się.

Wybór najlepszego podejścia chirurgicznego do drenażu wysięku osierdziowego jest przedmiotem dyskusji i powinien opierać się na skuteczności dostępu w unikaniu nawrotu wysięku osierdziowego oraz na chorobowości i śmiertelności związanej z zabiegiem. Ponadto względna prostota zabiegu i jego koszt to kolejne ważne aspekty, które należy wziąć pod uwagę przy wyborze optymalnego podejścia chirurgicznego.