Chirurgische opties voor het beheer van pericardiale effusie

De normale pericardiale ruimte bevat tot 50 ml vloeistof die is gevormd uit een plasma-ultrafiltraat en de hoeveelheid groter dan deze hoeveelheid wordt beschouwd als een pathologische effusie.

De kromlijnige druk-volumerelatie van de pericardiale zak leidt tot de gevolgen van de pericardiale effusie, met name de snel ophopende vloeistof die harttamponnade veroorzaakt.

Er zijn veel ziekten en complicaties die variëren in het veroorzaken van pericardiale effusie, bijvoorbeeld idiopathische pericarditis, maligniteiten, bindweefselaandoeningen en bloedingen. De behandeling van pericardiale effusie hangt af van het feit of er tamponnade is of niet.

Ondanks de nieuwe diagnostische strategieën en de recente gegevens hebben ons vermogen verbeterd om de aanwezigheid en de hoeveelheid pericardiale effusie te beoordelen, en de oorzaak en de hemodynamische impact ervan te beoordelen, het optimale beheer van de pericardiale effusie is nog steeds controversieel. Hoewel de echocardiografie de hoeksteen van de behandeling is, zijn multimodale beeldvormende strategieën, speciaal computertomografie, betrouwbaar. De optimale therapie voor symptomatische pericardiale effusies blijft controversieel. Over het algemeen zijn er chirurgische benaderingen en percutane benaderingen voor pericardiale vloeistofdrainage.

Een chirurgische subxifoïde benadering voor het draineren van een pericardiale effusie werd voor het eerst beschreven in 1829 en er zijn sinds die tijd verschillende aanvullende methoden voorgesteld voor chirurgische pericardiale effusiedrainage.

In 1986 rapporteerden Kopecky en collega's de eerste percutane pericardiocentese-serie met meerdere daaropvolgende rapporten die de relatieve veiligheid en werkzaamheid van een percutane benadering karakteriseerden.

Aanvankelijk wordt pericardiale effusie geclassificeerd op basis van het effusievolume. De behandeling is gericht op de primaire ziekte bij patiënten met een kleine hoeveelheid effusie zonder symptomen. Daarentegen wordt pericardiocentese uitgevoerd voor patiënten die vitaal onstabiel zijn en met een enorme hoeveelheid effusie om harttamponade te voorkomen. Chirurgische drainage van pericardiale effusie werd klassiek uitgevoerd door ofwel open thoracotomie of subxifoïde pericardiectomie.

Thoracoscopie heeft zichzelf gevestigd als een alternatief voor open thoracotomie voor de behandeling van vele pericardiale, pleurale en longaandoeningen. Thoracoscopische cardiale procedures zijn minder vaak uitgevoerd. Het biedt een uitstekende visualisatie van het pericardiale oppervlak, waardoor pericardiale resectie en vorming van een pericardiaal venster veilig kunnen worden uitgevoerd.

Een pericardiaal venster maakt afvoer van pericardiale vloeistof naar de aangrenzende ruimte mogelijk, meestal de pleuraholte. De subxiphoid-benadering wordt ten onrechte een "venster" genoemd omdat er geen verbinding wordt gemaakt met de aangrenzende ruimte tijdens de standaard subxiphoid-benadering.

De thoracoscopische benadering creëert een echt venster, maar wordt gedaan onder algemene anesthesie met enkelvoudige longventilatie en via 2 of 3 intercostale poorten. De rol van de thoracoscopische benadering is echter beperkt bij patiënten met hemodynamisch significante pericardiale effusies vanwege de positionering van de patiënten in de laterale decubitus, wat spoedpericardiocentese erg moeilijk maakt.

Onlangs heeft video-geassisteerde thoracoscopische (VATS) pericardiotomie aan populariteit gewonnen als een minimaal invasieve benadering. VATS maakt visuele evaluatie van het hartzakje mogelijk en wordt gebruikt wanneer de diagnose van pericardiale effusie ondanks eerdere, minder invasieve tests niet is gediagnosticeerd. Het wordt ook gebruikt om overtollig vocht af te tappen en herophoping te voorkomen.

Het kiezen van de beste chirurgische benadering om de pericardiale effusie af te voeren, is een kwestie van discussie en moet gebaseerd zijn op de effectiviteit van de benadering om herhaling van de pericardiale effusie te voorkomen en op de morbiditeit en mortaliteit die met de procedure gepaard gaan. Bovendien zijn de relatieve eenvoud van de procedure en de kosten ervan andere belangrijke aspecten waarmee rekening moet worden gehouden bij het kiezen van de optimale chirurgische benadering.