Laparoskopická roboticky asistovaná pánevní exenterace u primárních a recidivujících karcinomů pánve

Exenterace pánve u lokálně pokročilého karcinomu rekta (LARC) a lokálně pokročilého karcinomu sigmoidea LARC zahrnuje tumory ohrožující mezorektální fascii nebo invadující přilehlé orgány a struktury (9). Lokálně pokročilý karcinom sigmatu je definován jako nádory procházející stěnou tlustého střeva s perforací a/nebo invazí přilehlých orgánů nebo struktur (10). Chirurgické odstranění je standardním kurativním přístupem těchto nádorů a dosažení úplného odstranění nádoru neboli R0 resekce je prognosticky důležité. Klasifikace reziduálního tumoru (R) definuje resekci R0 jako mající > 1 mm okraj mezi tumorem a okolní normální tkání, resekci R1 jako okraj ≤ 1 mm a R2 jako lokální makroskopický reziduální tumor po resekci [11]. Pokud je dosaženo resekce R0, je výsledek pro pacienta dramaticky lepší než v případě neúplné resekce. Ve velké studii 1291 případů LARC bylo celkové přežití 43 měsíců u případů R0 ve srovnání s 21 měsíci, pokud bylo dosaženo resekce R1 [12].

Neoadjuvantní terapie zahrnující chemoterapii a (chemo) radioterapii ((C) RT) vedla ke zlepšení lokální kontroly [13], pravděpodobně zvýšením míry úplného chirurgického odstranění tumoru [14], když je pacient operován. Celková radiační dávka směrem k pánvi je obvykle 25-50 Gy, často se současnou chemoterapií na bázi fluoropyrimidinu. Neoadjuvantní radioterapie sice zlepšuje prognózu [14], ale zároveň přináší problémy. Samotná operace může být obtížná kvůli edému a fibróze vedoucí k potenciálně postiženým okrajům a hojení po operaci je zhoršené, což vede ke zvýšené pooperační morbiditě. To platí pro všechny nádory v pánvi, které před operací podstupují radioterapii. Navzdory neoadjuvantní léčbě nádory stále často vyžadují resekci sousedních orgánů, aby bylo dosaženo R0-resekce.

Totální exenterace pánve poprvé popsána v roce 1948 může být definována jako odstranění močového měchýře, odstranění prostaty (u mužů), odstranění dělohy nebo poševní klenby a částečná nebo úplná resekce pochvy (u žen) a odstranění rekta s análním otvorem nebo bez něj (15). Totální exenterace pánve je rozsáhlá operace s rekonstrukcemi, které zahrnují dvě stomie. Lokálně pokročilé karcinomy rekta a lokálně pokročilé karcinomy sigmatu s multiorgánovým postižením, např. rakovina konečníku invadující prostatu nebo močový měchýř jsou kandidáty na celkovou exenteraci pánve.

Exenterace pánve u recidivujícího karcinomu děložního hrdla a endometria dříve léčeného radiochemoterapií a vybrané případy primárního pokročilého karcinomu vulvy Pro pacientky s gynekologickým karcinomem je někdy exenterace pánve jedinou dostupnou kurativní léčbou. Za kandidáty na exenteraci pánve jsou považovány zejména pacientky s recidivujícím karcinomem děložního hrdla a endometria dříve léčené chemoradiací. Vybrané případy primárně pokročilého karcinomu vulvy jsou rovněž zvažovány pro rozsáhlejší pánevní operace, jako je modifikovaná přední nebo zadní exenterace pánve. V Norsku je pánevní exenterace pro recidivující karcinom děložního hrdla centralizována na Oddělení gynekologické onkologie Fakultní nemocnice v Oslo a ročně je totální pánevní exenterací léčeno přibližně 10–15 pacientek. Probíhající projekt v našem ústavu hodnotící klinický výsledek 95 pacientů léčených otevřenou exenterací pánve pro jednu z výše uvedených diagnóz odhalil, že asi u 50 % pacientů se rozvinula alespoň jedna závažná komplikace (stupeň 3 nebo vyšší podle smluvní závažnosti akordeonu systém klasifikace chirurgických komplikací). 87 % mělo negativní chirurgické okraje na konečné histologii, ale po mediánu doby sledování 3,2 roku došlo u 59 % pacientů k relapsu. Asi třetina z nich byly centrální/pánevní recidivy. Vysoká míra komplikací vyžaduje další zlepšení operační techniky a minimálně invazivní chirurgie se ukázala jako slibný přístup pro vybrané pacienty (16, 17). Nedávno byly publikovány kazuistiky využívající laparoskopickou roboticky asistovanou chirurgii (18, 19). Zprávy uvádějí uspokojivé onkologické výsledky a menší operační morbiditu ve srovnání s otevřenou operací.

V mnoha kazuistikách o gynekologických exenteracích je rekonstrukce močových cest prováděna mimotělně. V našem ústavu je roboticky asistovaná intrakorporální derivace moči dobře zavedená. Robotický přístup k pánevním exenteracím je tedy atraktivní a proveditelný v naší multidisciplinární chirurgické skupině.

Návrh studie Otevřená observační studie. Cíle studie Tato studie je studií proveditelnosti laparoskopické roboticky asistované totální exenterace pánve u karcinomů pánve.

Proveditelnost bude posouzena prostřednictvím:

1. Stanovení míry resekce R0 u zařazených pacientů do studie
2. Posouzení míry konverze na otevřenou operaci
3. Hodnocení perioperačních a pooperačních komplikací