Laparoskopisk robotassistert bekkeneksenterasjon for bekkenprimær og tilbakevendende kreft

Bekkeneksenterasjon for lokalt avansert rektalkreft (LARC) og lokalt avansert sigmoidkreft LARC inkluderer svulster som truer mesorektal fascia eller invaderer tilstøtende organer og strukturer (9). Lokalt avansert sigmoidkreft er definert som svulster som strekker seg gjennom tykktarmsveggen med perforering og/eller invasjon av tilstøtende organer eller strukturer (10). Kirurgisk fjerning er standard kurativ tilnærming for disse svulstene, og oppnåelse av fullstendig tumorfjerning, eller R0-reseksjon, er prognostisk viktig. Klassifikasjonen Residual tumor (R) definerer R0 reseksjon som å ha > 1 mm margin mellom svulsten og omgivende normalt vev, R1 reseksjon som ≤ 1 mm margin og R2 som lokal makroskopisk resttumor etter reseksjon (11). Hvis R0 reseksjon oppnås, er resultatet for pasienten dramatisk bedre sammenlignet med når reseksjonen er ufullstendig. I en stor studie av 1291 LARC-tilfeller var den totale overlevelsen 43 måneder i R0-tilfeller sammenlignet med 21 måneder dersom R1-reseksjon ble oppnådd (12).

Neoadjuvant terapi inkludert kjemoterapi og (kjemo)strålebehandling ((C)RT) har resultert i forbedret lokal kontroll (13), antagelig ved å øke frekvensen av fullstendig kirurgisk tumorfjerning (14), når pasienten er operert. Total stråledose mot bekkenet er vanligvis 25-50 Gy, ofte med samtidig fluoropyrimidinbasert kjemoterapi. Selv om den neoadjuvante strålebehandlingen forbedrer prognosen (14), byr den også på utfordringer. Selve operasjonen kan være vanskelig på grunn av ødem og fibrose som resulterer i potensielt involverte marginer, og tilhelingen etter operasjonen er svekket, noe som fører til økt postoperativ sykelighet. Dette gjelder for alle svulster i bekkenet som får strålebehandling før operasjon. Til tross for neoadjuvant terapi, krever svulster fortsatt ofte reseksjon av naboorganer for å oppnå R0-reseksjon.

Først beskrevet i 1948, kan total bekkeneksenterasjon defineres som fjerning av blæren, fjerning av prostata (hos menn), fjerning av livmoren eller vaginalhvelvet og delvis eller total reseksjon av skjeden (hos kvinner), og fjerning av endetarmen med eller uten anus (15). Total bekkeneksenterasjon er omfattende kirurgi med rekonstruksjoner som inkluderer to stomier. Lokalt avansert endetarmskreft og lokalt avansert sigmoideumkreft med multiorganinvolvering f.eks. rektal kreft som invaderer prostata eller urinblæren er kandidater for total bekkeneksenterasjon.

Bekkeneksenterasjon for tilbakevendende livmorhals- og endometriekreft tidligere behandlet med radiokjemoterapi og utvalgte tilfeller av primær avansert vulvakreft For pasienter med gynekologisk kreft er bekkeneksenterasjon noen ganger den eneste tilgjengelige kurative behandlingen. Spesielt pasienter med tilbakevendende livmorhals- og endometriekreft tidligere behandlet med kjemoradiasjon anses som kandidater for bekkeneksenterasjon. Utvalgte tilfeller av primær avansert vulvakreft vurderes også for mer omfattende bekkenkirurgi som modifisert anterior eller posterior bekkeneksenterasjon. I Norge er bekkeneksenterasjon for residiverende livmorhalskreft sentralisert til Avdeling for gynekologisk onkologi ved Oslo universitetssykehus og årlig behandles ca 10-15 pasienter med total bekkeneksenterasjon. Et pågående prosjekt i vår institusjon som evaluerte det kliniske resultatet av 95 pasienter behandlet med åpen bekkeneksenterasjon for en av de ovennevnte diagnosene, avslørte at omtrent 50 % av pasientene utviklet minst én alvorlig komplikasjon (grad 3 eller høyere i henhold til den avtalte trekkspillets alvorlighetsgrad graderingssystem for kirurgiske komplikasjoner). 87 % hadde negative kirurgiske marginer på endelig histologi, men etter median oppfølgingstid på 3,2 år hadde 59 % av pasientene fått tilbakefall. Omtrent en tredjedel av disse var tilbakefall i sentral-/bekkenområdet. Den høye komplikasjonsraten tilsier ytterligere forbedring av den kirurgiske teknikken og minimalt invasiv kirurgi har dukket opp som en lovende tilnærming for utvalgte pasienter (16, 17). Nylig har det blitt publisert kasusrapporter som bruker laparoskopisk robotassistert kirurgi (18, 19). Rapportene indikerer tilfredsstillende onkologiske resultater og mindre kirurgisk morbiditet sammenlignet med åpen kirurgi.

I mange av saksrapportene om gynekologiske eksenterasjoner gjøres rekonstruksjonen av urinveiene ekstrakorporalt. I vår institusjon er robotassistert intrakorporal urinavledning godt etablert. Dermed er robottilnærmingen for bekkeneksenterasjoner attraktiv og gjennomførbar i vår tverrfaglige kirurgiske gruppe.

Studiedesign Åpen observasjonsstudie. Studiemål Denne studien er en mulighetsstudie av laparoskopisk robotassistert total bekkeneksenterasjon for bekkenkreft.

Gjennomførbarhet vil bli vurdert gjennom:

1. Bestemmelse av R0-reseksjonsraten hos inkluderte studiepasienter
2. Vurdering av konverteringsrate til åpen kirurgi
3. Vurdering av perioperative og postoperative komplikasjoner