Exentération pelvienne assistée par robot laparoscopique pour les cancers pelviens primitifs et récurrents

L'exentération pelvienne pour le cancer rectal localement avancé (LARC) et le cancer sigmoïde localement avancé Le LARC comprend des tumeurs menaçant le fascia mésorectal ou envahissant les organes et structures adjacents (9). Le cancer sigmoïde localement avancé est défini comme une tumeur s'étendant à travers la paroi du côlon avec perforation et/ou envahissement des organes ou structures adjacents (10). L'ablation chirurgicale est l'approche curative standard pour ces tumeurs, et l'obtention d'une ablation complète de la tumeur, ou résection R0, est importante sur le plan pronostique. La classification des tumeurs résiduelles (R) définit la résection R0 comme ayant une marge > 1 mm entre la tumeur et le tissu normal environnant, la résection R1 comme une marge ≤ 1 mm et R2 comme une tumeur résiduelle macroscopique locale après résection (11). Si la résection R0 est réalisée, le résultat pour le patient est considérablement supérieur à celui obtenu lorsque la résection est incomplète. Dans une vaste étude de 1291 cas LARC, la survie globale était de 43 mois dans les cas R0 contre 21 mois si la résection R1 était réalisée (12).

La thérapie néoadjuvante comprenant la chimiothérapie et la (chimio) radiothérapie ((C) RT) a permis d'améliorer le contrôle local (13), vraisemblablement en augmentant le taux d'ablation chirurgicale complète de la tumeur (14), lorsque le patient est opéré. La dose totale de rayonnement vers le bassin est généralement de 25 à 50 Gy, souvent associée à une chimiothérapie à base de fluoropyrimidine. Bien que la radiothérapie néoadjuvante améliore le pronostic (14), elle impose également des défis. La chirurgie elle-même peut être difficile en raison de l'œdème et de la fibrose entraînant des marges potentiellement impliquées, et la cicatrisation après la chirurgie est altérée, ce qui entraîne une morbidité postopératoire accrue. Cela est vrai pour toutes les tumeurs du bassin qui reçoivent une radiothérapie avant la chirurgie. Malgré le traitement néoadjuvant, les tumeurs nécessitent encore souvent la résection des organes voisins afin d'obtenir une résection R0.

Décrite pour la première fois en 1948, l'exentération pelvienne totale peut être définie comme l'ablation de la vessie, l'ablation de la prostate (chez les hommes), l'ablation de l'utérus ou de la voûte vaginale et la résection partielle ou totale du vagin (chez les femmes) et la ablation du rectum avec ou sans l'anus (15). L'exentération pelvienne totale est une chirurgie extensive avec des reconstructions comprenant deux stomies. Cancers rectaux localement avancés et cancers sigmoïdes localement avancés avec atteinte de plusieurs organes, par ex. les cancers du rectum envahissant la prostate ou la vessie sont des candidats à l'exentération pelvienne totale.

Exentération pelvienne pour cancer du col de l'utérus et de l'endomètre récidivant préalablement traité par radiochimiothérapie et cas sélectionnés de cancer primitif avancé de la vulve Pour les patientes atteintes d'un cancer gynécologique, l'exentération pelvienne est parfois le seul traitement curatif disponible. En particulier, les patients atteints d'un cancer récurrent du col de l'utérus et de l'endomètre précédemment traités par chimioradiothérapie sont considérés comme des candidats à l'exentération pelvienne. Certains cas sélectionnés de cancer primaire de la vulve avancé sont également envisagés pour une chirurgie pelvienne plus étendue telle qu'une exentération pelvienne antérieure ou postérieure modifiée. En Norvège, l'exentération pelvienne pour le cancer du col de l'utérus récurrent est centralisée au département d'oncologie gynécologique de l'hôpital universitaire d'Oslo et chaque année, environ 10 à 15 patientes sont traitées par exentération pelvienne totale. Un projet en cours dans notre institution évaluant les résultats cliniques de 95 patients traités par exentération pelvienne ouverte pour l'un des diagnostics mentionnés ci-dessus a révélé qu'environ 50 % des patients ont développé au moins une complication grave (grade 3 ou supérieur selon la gravité de l'accordéon contracté). système de classement des complications chirurgicales). 87 % avaient des marges chirurgicales négatives sur l'histologie finale, mais après un suivi médian de 3,2 ans, 59 % des patients avaient rechuté. Environ un tiers d'entre eux étaient des récidives centrales/pelviennes. Le taux élevé de complications justifie une amélioration supplémentaire de la technique chirurgicale et la chirurgie mini-invasive est devenue une approche prometteuse pour certains patients (16, 17). Récemment, des rapports de cas utilisant la chirurgie laparoscopique assistée par robot ont été publiés (18, 19). Les rapports indiquent des résultats oncologiques satisfaisants et une moindre morbidité chirurgicale par rapport à la chirurgie ouverte.

Dans de nombreux rapports de cas d'exentérations gynécologiques, la reconstruction des voies urinaires se fait de manière extracorporelle. Dans notre établissement, la dérivation urinaire intra-corporelle assistée par robot est bien établie. Ainsi, l'approche robotique des exentérations pelviennes est attractive et faisable dans notre groupe chirurgical multidisciplinaire.

Conception de l'étude Étude observationnelle ouverte. Objectifs de l'étude Cette étude est une étude de faisabilité de l'exentération pelvienne totale assistée par robot laparoscopique pour les cancers pelviens.

La faisabilité sera évaluée à travers :

1. Détermination du taux de résection R0 chez les patients inclus dans l'étude
2. Évaluation du taux de conversion en chirurgie ouverte
3. Évaluation des complications périopératoires et postopératoires