Laparoskopisk robot-assisteret bækkeneksenteration for bækken primære og tilbagevendende kræftformer

Bækkeneksenteration for lokalt fremskreden rektalcancer (LARC) og lokalt fremskreden sigmoidcancer LARC omfatter tumorer, der truer den mesorektale fascia eller invaderer tilstødende organer og strukturer (9). Lokalt fremskreden sigmoid cancer er defineret som tumorer, der strækker sig gennem tyktarmsvæggen med perforering og/eller invasion af tilstødende organer eller strukturer (10). Kirurgisk fjernelse er standardkurativ tilgang til disse tumorer, og opnåelse af fuldstændig tumorfjernelse, eller R0-resektion, er prognostisk vigtig. Klassificeringen af ​​resttumor (R) definerer R0-resektion som havende > 1 mm margin mellem tumoren og omgivende normalt væv, R1-resektion som ≤ 1 mm margin og R2 som lokal makroskopisk resttumor efter resektion (11). Hvis R0 resektion opnås, er resultatet for patienten dramatisk bedre sammenlignet med, når resektionen er ufuldstændig. I et stort studie af 1291 LARC-tilfælde var den samlede overlevelse 43 måneder i R0-tilfælde sammenlignet med 21 måneder, hvis R1-resektion blev opnået (12).

Neoadjuverende terapi inklusive kemoterapi og (kemo)strålebehandling ((C)RT) har resulteret i forbedret lokal kontrol (13), formentlig ved at øge hastigheden af ​​fuldstændig kirurgisk tumorfjernelse (14), når patienten opereres. Den samlede stråledosis mod bækkenet er normalt 25-50 Gy, ofte med samtidig fluoropyrimidin-baseret kemoterapi. Selvom den neoadjuverende strålebehandling forbedrer prognosen (14), giver den også udfordringer. Selve operationen kan være vanskelig på grund af ødem og fibrose, hvilket resulterer i potentielt involverede marginer, og helingen efter operationen er svækket, hvilket fører til øget postoperativ morbiditet. Dette gælder for alle tumorer i bækkenet, der får strålebehandling før operation. På trods af neoadjuverende terapi kræver tumorer stadig ofte resektion af naboorganer for at opnå R0-resektion.

Første gang beskrevet i 1948, kan total bækkeneksenteration defineres som fjernelse af blæren, fjernelse af prostata (hos mænd), fjernelse af livmoderen eller skedehvælvingen og delvis eller total resektion af vagina (hos kvinder) og fjernelse af endetarmen med eller uden anus (15). Total bækkeneksenteration er omfattende kirurgi med rekonstruktioner, der omfatter to stomier. Lokalt fremskreden endetarmskræft og lokalt fremskreden sigmoid cancer med multiorgan involvering f.eks. endetarmskræft, der invaderer prostata eller urinblæren, er kandidater til total bækkeneksenteration.

Bækkeneksenteration for recidiverende livmoderhals- og endometriecancer tidligere behandlet med radiokemoterapi og udvalgte tilfælde af primær fremskreden vulvacancer For patienter med gynækologisk cancer er bækkeneksenteration nogle gange den eneste tilgængelige helbredende behandling. Især patienter med recidiverende livmoderhals- og endometriecancer, der tidligere er behandlet med kemoradiation, betragtes som kandidater til bækkeneksenteration. Udvalgte tilfælde af primær fremskreden vulvacancer overvejes også til mere omfattende bækkenkirurgi såsom modificeret anterior eller posterior bækkeneksenteration. I Norge er bækkeneksenteration for recidiverende livmoderhalskræft centraliseret til afdelingen for gynækologisk onkologi ved Oslo Universitetshospital og årligt behandles cirka 10-15 patienter med total bækkeneksenteration. Et igangværende projekt i vores institution, der evaluerer det kliniske resultat af 95 patienter behandlet med åben bækkeneksenteration for en af ​​de ovennævnte diagnoser afslørede, at omkring 50 % af patienterne udviklede mindst én alvorlig komplikation (grad 3 eller derover i henhold til den kontrakterede harmonika sværhedsgrad klassificeringssystem for kirurgiske komplikationer). 87 % havde negative kirurgiske marginer på den endelige histologi, men efter median opfølgningstid på 3,2 år havde 59 % af patienterne fået tilbagefald. Omkring en tredjedel af disse var central-/bækkentilbagefald. Den høje komplikationsrate berettiger yderligere forbedring af den kirurgiske teknik, og minimalt invasiv kirurgi har vist sig som en lovende tilgang for udvalgte patienter (16, 17). For nylig er der offentliggjort case-rapporter, der anvender laparoskopisk robotassisteret kirurgi (18, 19). Rapporterne indikerer tilfredsstillende onkologiske resultater og mindre kirurgisk morbiditet sammenlignet med åben kirurgi.

I mange af case-rapporterne om gynækologiske eksenterationer sker rekonstruktionen af ​​urinvejene ekstrakorporalt. I vores institution er robotassisteret intrakorporal urinafledning veletableret. Således er robottilgangen til bækkeneksenterationer attraktiv og gennemførlig i vores tværfaglige kirurgiske gruppe.

Undersøgelsesdesign Åbent observationsstudie. Undersøgelsens formål Denne undersøgelse er en gennemførlighedsundersøgelse af laparoskopisk robotassisteret total bækkeneksenteration for bækkenkræft.

Gennemførligheden vil blive vurderet gennem:

1. Bestemmelse af R0-resektionsraten hos inkluderede undersøgelsespatienter
2. Vurdering af konverteringsrate til åben operation
3. Vurdering af perioperative og postoperative komplikationer