Laparoskopowe wytrzewienie miednicy wspomagane robotem w leczeniu pierwotnych i nawracających nowotworów miednicy

Wytrzewienie miednicy mniejszej w miejscowo zaawansowanym raku odbytnicy (LARC) i miejscowo zaawansowanym raku esicy LARC obejmuje guzy zagrażające powięzi mezorektum lub naciekające sąsiednie narządy i struktury (9). Miejscowo zaawansowany rak esicy definiuje się jako guzy przechodzące przez ścianę okrężnicy z perforacją i/lub naciekaniem sąsiednich narządów lub struktur (10). Usunięcie chirurgiczne jest standardowym podejściem do leczenia tych guzów, a osiągnięcie całkowitego usunięcia guza, czyli resekcji R0, ma znaczenie prognostyczne. Klasyfikacja guza resztkowego (R) definiuje resekcję R0 jako mającą > 1 mm margines między guzem a otaczającą go prawidłową tkanką, resekcję R1 jako margines ≤ 1 mm, a R2 jako miejscowy makroskopowy guz resztkowy po resekcji (11). Jeśli resekcja R0 zostanie osiągnięta, wynik dla pacjenta jest znacznie lepszy w porównaniu z sytuacją, gdy resekcja jest niekompletna. W dużym badaniu obejmującym 1291 przypadków LARC całkowity czas przeżycia wyniósł 43 miesiące w przypadkach R0 w porównaniu z 21 miesiącami w przypadku resekcji R1 (12).

Terapia neoadiuwantowa obejmująca chemioterapię i (chemo)radioterapię ((C)RT) spowodowała poprawę kontroli miejscowej (13), przypuszczalnie poprzez zwiększenie częstości całkowitego chirurgicznego usunięcia guza (14), gdy pacjent jest operowany. Całkowita dawka promieniowania w kierunku miednicy wynosi zwykle 25-50 Gy, często przy jednoczesnej chemioterapii opartej na fluoropirymidynie. Chociaż radioterapia neoadiuwantowa poprawia rokowanie (14), stawia również wyzwania. Sama operacja może być trudna z powodu obrzęku i zwłóknienia, które mogą powodować zajęcie brzegów, a gojenie po operacji jest upośledzone, co prowadzi do zwiększonej chorobowości pooperacyjnej. Dotyczy to wszystkich guzów miednicy, które przed operacją otrzymują radioterapię. Pomimo leczenia neoadjuwantowego guzy nadal często wymagają resekcji sąsiednich narządów w celu uzyskania resekcji R0.

Całkowite wytrzewienie miednicy, opisane po raz pierwszy w 1948 roku, można zdefiniować jako usunięcie pęcherza moczowego, prostaty (u mężczyzn), macicy lub sklepienia pochwy oraz częściową lub całkowitą resekcję pochwy (u kobiet) oraz usunięcie odbytnicy z odbytem lub bez (15). Całkowite wytrzewienie miednicy to rozległa operacja z rekonstrukcjami obejmującymi dwie przetoki. Miejscowo zaawansowane raki odbytnicy i miejscowo zaawansowane raki esicy z zajęciem wielu narządów, m.in. rak odbytnicy naciekający prostatę lub pęcherz moczowy są kandydatami do całkowitego wytrzewienia miednicy.

Wytrzewienie miednicy w przypadku nawrotu raka szyjki macicy i endometrium leczonego uprzednio radiochemioterapią oraz wybranych przypadków pierwotnego zaawansowanego raka sromu U pacjentek z rakiem narządu rodnego wytrzewienie miednicy jest czasami jedynym dostępnym sposobem leczenia. Kwalifikacją do wytrzewienia miednicy mniejszej są zwłaszcza pacjentki z nawrotowym rakiem szyjki macicy i endometrium leczone uprzednio chemioradioterapią. Wybrane przypadki pierwotnego zaawansowanego raka sromu są również brane pod uwagę do bardziej rozległych operacji miednicy, takich jak zmodyfikowane wytrzewienie miednicy przednie lub tylne. W Norwegii wytrzewienie miednicy w przypadku nawrotu raka szyjki macicy jest scentralizowane w Klinice Ginekologii Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Oslo i rocznie około 10-15 pacjentów jest leczonych całkowitym wytrzewieniem miednicy. Trwający w naszej placówce projekt oceniający wyniki kliniczne 95 pacjentek leczonych metodą otwartego wytrzewienia miednicy z powodu jednej z wyżej wymienionych diagnoz wykazał, że u około 50% pacjentek rozwinęło się co najmniej jedno poważne powikłanie (stopień 3 lub wyższy zgodnie z ciężkością skurczu akordeonu) system stopniowania powikłań chirurgicznych). 87% miało ujemne marginesy chirurgiczne w końcowym badaniu histologicznym, ale po medianie czasu obserwacji wynoszącej 3,2 roku u 59% pacjentów doszło do nawrotu choroby. Około jedna trzecia z nich to nawroty centralne/miednicze. Wysoki odsetek powikłań uzasadnia dalsze doskonalenie techniki chirurgicznej, a chirurgia małoinwazyjna okazała się obiecującym podejściem dla wybranych pacjentów (16, 17). Ostatnio opublikowano opisy przypadków z wykorzystaniem laparoskopowej chirurgii wspomaganej robotem (18, 19). Doniesienia wskazują na zadowalające wyniki onkologiczne i mniejszą chorobowość chirurgiczną w porównaniu z operacją otwartą.

W wielu opisach przypadków wytrzewienia ginekologicznego rekonstrukcja dróg moczowych wykonywana jest pozaustrojowo. W naszej placówce ugruntowane jest wewnątrzustrojowe odprowadzanie moczu przy pomocy robota. Tak więc zrobotyzowane podejście do wytrzewienia miednicy jest atrakcyjne i wykonalne w naszej multidyscyplinarnej grupie chirurgicznej.

Projekt badania Otwarte badanie obserwacyjne. Cele badania Niniejsze badanie jest studium wykonalności laparoskopowego całkowitego wytrzewienia miednicy z pomocą robota w przypadku raka miednicy.

Wykonalność zostanie oceniona poprzez:

1. Określenie częstości resekcji R0 u włączonych do badania pacjentów
2. Ocena współczynnika konwersji do zabiegu otwartego
3. Ocena powikłań okołooperacyjnych i pooperacyjnych