Laparoscopische robotondersteunde bekkenexenteratie voor primaire en recidiverende bekkenkankers

Bekkenexenteratie voor lokaal gevorderde rectumkanker (LARC) en lokaal gevorderde sigmoïdkanker LARC omvat tumoren die de mesorectale fascia bedreigen of aangrenzende organen en structuren binnendringen (9). Lokaal gevorderde sigmoïdkanker wordt gedefinieerd als tumoren die zich uitstrekken door de dikke darmwand met perforatie en/of invasie van aangrenzende organen of structuren (10). Chirurgische verwijdering is de standaard curatieve benadering voor deze tumoren en het bereiken van volledige tumorverwijdering of R0-resectie is prognostisch belangrijk. De classificatie Resttumor (R) definieert R0-resectie als een marge van > 1 mm tussen de tumor en het omringende normale weefsel, R1-resectie als een marge van ≤ 1 mm en R2 als lokale macroscopische resttumor na resectie (11). Als R0-resectie wordt bereikt, is het resultaat voor de patiënt aanzienlijk beter dan wanneer de resectie onvolledig is. In een groot onderzoek met 1291 LARC-gevallen was de totale overleving 43 maanden in R0-gevallen vergeleken met 21 maanden als R1-resectie was bereikt (12).

Neoadjuvante therapie, waaronder chemotherapie en (chemo)radiotherapie ((C)RT) heeft geleid tot een verbeterde lokale controle (13), vermoedelijk door het verhogen van de snelheid van volledige chirurgische verwijdering van de tumor (14), wanneer de patiënt wordt geopereerd. De totale stralingsdosis richting het bekken is gewoonlijk 25-50 Gy, vaak met gelijktijdige chemotherapie op basis van fluoropyrimidine. Hoewel neoadjuvante radiotherapie de prognose verbetert (14), brengt het ook uitdagingen met zich mee. De operatie zelf kan moeilijk zijn vanwege oedeem en fibrose, wat resulteert in mogelijk aangetaste marges, en de genezing na de operatie wordt belemmerd, wat leidt tot verhoogde postoperatieve morbiditeit. Dit geldt voor alle tumoren in het bekken die voor de operatie bestraald worden. Ondanks neoadjuvante therapie vereisen tumoren nog vaak resectie van naburige organen om R0-resectie te bereiken.

Totale bekkenexenteratie, voor het eerst beschreven in 1948, kan worden gedefinieerd als het verwijderen van de blaas, het verwijderen van de prostaat (bij mannen), het verwijderen van de baarmoeder of het vaginale gewelf en een gedeeltelijke of volledige resectie van de vagina (bij vrouwen), en de verwijdering van de endeldarm met of zonder anus (15). Totale bekkenexenteratie is een uitgebreide operatie met reconstructies met twee stoma's. Lokaal gevorderde rectumkanker en lokaal gevorderde sigmoïdkanker met betrokkenheid van meerdere organen, b.v. rectumkanker die de prostaat of de urineblaas binnendringt, zijn kandidaten voor totale bekkenexenteratie.

Bekkenexenteratie voor recidiverende baarmoederhals- en endometriumkanker die eerder zijn behandeld met radiochemotherapie en geselecteerde gevallen van primair gevorderde vulvakanker Voor patiënten met gynaecologische kanker is bekkenexenteratie soms de enige beschikbare curatieve behandeling. Met name patiënten met recidiverende baarmoederhals- en endometriumkanker die eerder zijn behandeld met chemoradiatie komen in aanmerking voor bekkenexenteratie. Geselecteerde gevallen van primair gevorderde vulvakanker komen ook in aanmerking voor uitgebreidere bekkenchirurgie, zoals gewijzigde anterieure of posterieure bekkenexenteratie. In Noorwegen wordt bekkenexenteratie voor recidiverende baarmoederhalskanker gecentraliseerd bij de afdeling Gynaecologische Oncologie van het Universitair Ziekenhuis van Oslo en jaarlijks worden ongeveer 10-15 patiënten behandeld met totale bekkenexenteratie. Een lopend project in onze instelling ter evaluatie van de klinische uitkomst van 95 patiënten die werden behandeld met open bekkenexenteratie voor een van de bovengenoemde diagnoses, onthulde dat ongeveer 50% van de patiënten ten minste één ernstige complicatie ontwikkelde (graad 3 of hoger volgens de contractuele ernst van de accordeon). beoordelingssysteem van chirurgische complicaties). 87% had negatieve chirurgische marges op de definitieve histologie, maar na een mediane follow-uptijd van 3,2 jaar had 59% van de patiënten een terugval. Ongeveer een derde daarvan waren recidieven in het midden/bekken. Het hoge aantal complicaties rechtvaardigt verdere verbetering van de chirurgische techniek en minimaal invasieve chirurgie is naar voren gekomen als een veelbelovende aanpak voor geselecteerde patiënten (16, 17). Onlangs zijn casusrapporten gepubliceerd waarbij gebruik wordt gemaakt van laparoscopische robot-geassisteerde chirurgie (18, 19). De rapporten wijzen op bevredigende oncologische resultaten en minder chirurgische morbiditeit in vergelijking met open chirurgie.

In veel van de casusrapporten over gynaecologische exenteraties wordt de reconstructie van de urinewegen extracorporaal gedaan. In onze instelling is robotondersteunde intracorporale urinedeviatie goed ingeburgerd. De robotbenadering voor bekkenexenteraties is dus aantrekkelijk en haalbaar in onze multidisciplinaire chirurgische groep.

Onderzoeksopzet Open-label observationeel onderzoek. Studiedoelstellingen Deze studie is een haalbaarheidsstudie van laparoscopische robot-geassisteerde totale bekkenexenteratie voor bekkenkankers.

De haalbaarheid wordt beoordeeld aan de hand van:

1. Bepaling van het R0-resectiepercentage bij geïncludeerde studiepatiënten
2. Beoordeling van het conversiepercentage naar open chirurgie
3. Beoordeling van perioperatieve en postoperatieve complicaties