Exenteration pelvico robot-assistito laparoscopic per i cancri pelvici primari e ricorrenti

Estentazione pelvica per carcinoma rettale localmente avanzato (LARC) e carcinoma sigmoideo localmente avanzato LARC include tumori che minacciano la fascia mesorettale o invadono organi e strutture adiacenti (9). Il carcinoma sigmoideo localmente avanzato è definito come tumori che si estendono attraverso la parete del colon con perforazione e/o invasione di organi o strutture adiacenti (10). La rimozione chirurgica è l'approccio curativo standard per questi tumori e il raggiungimento della rimozione completa del tumore, o resezione R0, è prognosticamente importante. La classificazione del tumore residuo (R) definisce la resezione R0 come avente un margine > 1 mm tra il tumore e il tessuto normale circostante, la resezione R1 come margine ≤ 1 mm e R2 come tumore residuo macroscopico locale dopo la resezione (11). Se si ottiene la resezione R0, il risultato per il paziente è notevolmente superiore rispetto a quando la resezione è incompleta. In un ampio studio su 1291 casi di LARC, la sopravvivenza globale è stata di 43 mesi nei casi R0 rispetto a 21 mesi se è stata raggiunta la resezione R1 (12).

La terapia neoadiuvante comprendente chemioterapia e (chemio) radioterapia ((C) RT) ha portato a un migliore controllo locale (13), presumibilmente aumentando il tasso di rimozione chirurgica completa del tumore (14), quando il paziente viene operato. La dose totale di radiazioni verso il bacino è solitamente di 25-50 Gy, spesso con chemioterapia concomitante a base di fluoropirimidine. Sebbene la radioterapia neoadiuvante migliori la prognosi (14), impone anche sfide. L'intervento chirurgico stesso potrebbe essere difficile a causa dell'edema e della fibrosi che comportano margini potenzialmente coinvolti e la guarigione dopo l'intervento chirurgico è compromessa con conseguente aumento della morbilità postoperatoria. Questo vale per tutti i tumori del bacino che ricevono la radioterapia prima dell'intervento chirurgico. Nonostante la terapia neoadiuvante, i tumori spesso richiedono ancora la resezione degli organi vicini per ottenere la resezione R0.

Descritta per la prima volta nel 1948, l'esenterazione pelvica totale può essere definita come rimozione della vescica, rimozione della prostata (nei maschi), rimozione dell'utero o della volta vaginale e resezione parziale o totale della vagina (nelle femmine) e rimozione del retto con o senza l'ano (15). L'esenterazione pelvica totale è un intervento chirurgico esteso con ricostruzioni che includono due stomi. Tumori del retto localmente avanzati e tumori sigmoidei localmente avanzati con coinvolgimento multiorgano, ad es. il cancro del retto che invade la prostata o la vescica urinaria sono candidati per l'exenterazione pelvica totale.

Exenteration pelvico per carcinoma cervicale ed endometriale ricorrente precedentemente trattato con radiochemioterapia e casi selezionati di carcinoma vulvare primario avanzato Per le pazienti con carcinoma ginecologico, l'exenteration pelvico è talvolta l'unico trattamento curativo disponibile. In particolare i pazienti con carcinoma cervicale ed endometriale ricorrente precedentemente trattati con chemioradioterapia sono considerati candidati per l'exenterazione pelvica. Casi selezionati di carcinoma vulvare primario avanzato sono anche presi in considerazione per interventi chirurgici pelvici più estesi come l'exenterazione pelvica anteriore o posteriore modificata. In Norvegia, l'exenterazione pelvica per il carcinoma cervicale ricorrente è centralizzata presso il Dipartimento di oncologia ginecologica dell'ospedale universitario di Oslo e ogni anno circa 10-15 pazienti vengono trattate con exenteration pelvica totale. Un progetto in corso presso la nostra istituzione che valuta l'esito clinico di 95 pazienti trattati con exenteration pelvico aperto per una delle diagnosi sopra menzionate ha rivelato che circa il 50% dei pazienti ha sviluppato almeno una grave complicanza (grado 3 o superiore in base alla gravità della fisarmonica contratta sistema di classificazione delle complicanze chirurgiche). L'87% presentava margini chirurgici negativi all'istologia finale, ma dopo un tempo mediano di follow-up di 3,2 anni, il 59% dei pazienti presentava una recidiva. Circa un terzo di questi erano recidive centrali/pelviche. L'alto tasso di complicanze garantisce un ulteriore miglioramento della tecnica chirurgica e la chirurgia mini-invasiva è emersa come un approccio promettente per pazienti selezionati (16, 17). Recentemente sono stati pubblicati case report che utilizzano la chirurgia laparoscopica assistita da robot (18, 19). I report indicano risultati oncologici soddisfacenti e una minore morbilità chirurgica rispetto alla chirurgia a cielo aperto.

In molti dei casi clinici di eenterazioni ginecologiche la ricostruzione delle vie urinarie viene effettuata in modo extracorporeo. Nel nostro Istituto è ben consolidata la diversione urinaria intracorporea robotizzata. Pertanto, l'approccio robotico per le exenterazioni pelviche è attraente e fattibile nel nostro gruppo chirurgico multidisciplinare.

Disegno dello studio Studio osservazionale in aperto. Obiettivi dello studio Questo studio è uno studio di fattibilità dell'exenterazione pelvica totale assistita da robot laparoscopico per i tumori pelvici.

La fattibilità sarà valutata attraverso:

1. Determinazione del tasso di resezione R0 nei pazienti inclusi nello studio
2. Valutazione del tasso di conversione alla chirurgia a cielo aperto
3. Valutazione delle complicanze perioperatorie e postoperatorie