Identifikace a charakterizace NAFLD v Turecku

Nealkoholické ztukovatění jater (NAFLD), charakterizované více než 5% akumulací intrahepatálního tuku při absenci klasických příčin steatogeneze, je považováno za rostoucí epidemii s globální prevalencí odhadovanou kolem 25 %. NAFLD se obvykle projevuje jako jednoduchá steatóza, avšak v asi 15–30 % případů může přejít do svého zánětlivého typu NASH, který může následně vést k fibróze, cirhóze a hepatocelulárnímu karcinomu (HCC). Vzhledem k tomu, že pacienti obvykle nemají žádné nebo jen málo symptomů, je zásadní detekovat a léčit NAFLD v co nejranější fázi, aby se snížila morbidita a mortalita související s játry.

Je známo, že NAFLD je jaterní manifestací metabolického syndromu (MetS), shluku metabolických poruch včetně abdominální obezity, diabetes mellitus 2. typu (T2DM) a kardiovaskulárních onemocnění (CVD). Bylo hlášeno, že riziko NAFLD se zvyšuje s obezitou, diabetes mellitus a dyslipidemií. V souladu s tím je nejvyšší prevalence NAFLD hlášena z Jižní Ameriky a Středního východu, kde je MetS také rozšířen, což z něj činí hlavní problém veřejného zdraví v těchto regionech. Podobně klinický význam NAFLD v poslední době progresivně narůstá v Turecku. S mírou obezity 32 % podle posledních zpráv WHO a mírou T2DM 15 % lze Turecko považovat za rizikovou oblast z hlediska zátěže NAFLD. Navzdory rostoucí zátěži NAFLD v Turecku bylo provedeno jen málo studií k identifikaci její prevalence, které ukazují protichůdné výsledky kvůli nadměrné heterogenitě v designu. 8 studií, které byly provedeny v posledních 15 letech, uvádělo prevalenci mezi 10,6 % a 60 %. Jedna studie, která zahrnovala subjekty s MetS, uvedla až 94,3 %. Je kriticky důležité vyvinout nové důkazy týkající se prevalence NAFLD u této skupiny pacientů v Turecku a souvislosti mezi komorbiditami MetS a závažností NAFLD, aby bylo možné stanovit rizikové skupiny NAFLD a vyvinout účinný screening populace a politiky veřejného zdraví zaměřené na tuto skupinu pacientů.

Zbývá stanovit optimální metodu screeningu k detekci jaterní steatózy v běžné populaci. Referenčním standardem je jaterní biopsie; je však problematické provádět studie, které zahrnují biopsii jater kvůli její invazivitě, vysoké ceně a diskomfortu pacienta. Proto je ultrasonografické zobrazování (USG) obvykle upřednostňováno jako modalita první volby ve většině klinických praxí. USG má však omezenou citlivost a spolehlivě neodhalí steatózu při <20 % nebo u jedinců s BMI >40 kg/m2. Kontrolovaný útlumový parametr (CAP) měřený pomocí přechodné elastografie (TE) se naproti tomu nedávno objevil jako spolehlivý zobrazovací nástroj pro screening a diagnostiku NAFLD v populačním měřítku. Předpokládá se vysoká citlivost při identifikaci mírné steatózy a poskytuje dobrou korelaci se stupni steatózy. CAP tedy může umožnit časnou a neinvazivní detekci NAFLD na subklinické úrovni. Je důležité detekovat NAFLD v co nejranější fázi, protože jakmile je zjištěna, zvyšuje se jaterní inzulinová rezistence, což může ve 30–40 % případů spustit progresi NAFLD k zánětlivému fenotypu Nealkoholická steatohepatitida (NASH). a nakonec hepatokarcinom, cirhóza a selhání jater.

K dnešnímu dni je léčba NAFLD možná pouze prostřednictvím úprav životního stylu, jako je dodržování zdravé vyvážené stravy a pravidelná fyzická aktivita, vzhledem k tomu, že pro NAFLD dosud nebyla schválena žádná farmakologická léčba. Zdá se, že úbytek hmotnosti o 7-10 % BW má prokázanou účinnost zejména u subjektů s nadváhou. Pro dosažení cíle úbytku hmotnosti byly navrženy různé dietetické přístupy; dosud však nebylo dosaženo konsensu ohledně typu léčebné nutriční terapie, která má být pacientům s NAFLD nabízena. V nedávných pokynech pro klinickou praxi EASL-EASD-EASO byla středomořská dieta (MED DIET) doporučena jako dieta volby pro léčbu NAFLD spolu s iniciativami na snížení hmotnosti. Rostoucí množství důkazů skutečně naznačuje, že MED DIET má zdravotní přínosy i bez doprovodné redukce hmotnosti, což je hlavní překážkou v intervencích v oblasti životního stylu.

Vyšší dodržování MED DIET prokázalo příznivé účinky na progresi jaterní steatózy v observačních studiích a klinických studiích (n<90 sledovaných po dobu <6 měsíců) u pacientů s existující jaterní steatózou. Tato zjištění jsou potvrzena v kohortách The Swiss CoLaus a UK Fenland, které uváděly nižší riziko jaterní steatózy s vyšší adherencí k MED DIET.

Nejen stravovací návyky, ale také určité nedostatky mikroživin mohou souviset s NAFLD. Nové důkazy naznačují, že také nedostatek vitamínu D, o kterém je známo, že souvisí s obezitou a sedavým způsobem života, může způsobit NAFLD. Předpokládá se, že hypovitaminóza D má kauzální vztah se závažností a výskytem NAFLD. Souvislost mezi hypovitaminózou D a NAFLD byla zkoumána již dříve. Nižší hladina 25(OH)D v séru se ukázala jako nezávislý rizikový faktor pro NAFLD. Různé studie prokázaly korelaci mezi hladinou vitamínu D a závažností onemocnění. Průřezová studie 6567 mužů dospěla k závěru, že účastníci s nejnižším tertilem sérových hladin 25(OH)D měli významně zvýšené riziko NAFLD ve srovnání s těmi, kteří měli nejvyšší tertil. Další studie zjistila podobné výsledky. CAP byl použit jako nástroj k definování steatózy jater ve studii, která prokázala významnou souvislost mezi hladinami 25(OH)D v séru a NAFLD.9 Některé další studie však přinesly značně rozporuplné výsledky. Souhrnně údaje z publikovaných studií naznačují, že subjekty NAFLD mají větší pravděpodobnost nedostatku vitaminu D ve srovnání s kontrolami. Jednoznačnou směrovost výsledků však nelze zjistit kvůli omezením, mezi něž patří variabilita ve způsobu diagnostiky NAFLD, klinická heterogenita mezi studijními skupinami a variabilita v definici deficitu vitaminu D. Prokázání kauzální role hypovitaminózy D v progresi NAFLD by mohlo mít důležité terapeutické důsledky. Suplementace vitaminu D je snadno proveditelná na úrovni populace, a proto může být účinným nástrojem k prevenci NAFLD. Cochrane provedl systematický přehled randomizovaných klinických studií suplementace vitaminem D u chronických onemocnění jater, z nichž 11 zahrnovalo pacienty s NAFLD. Vzhledem k vysoké heterogenitě zahrnutých studií se nepodařilo zhodnotit příznivé a škodlivé účinky suplementace vitaminu D u dospělých s chronickým onemocněním jater. K prozkoumání tohoto potenciálního vztahu jsou zapotřebí dobře navržené budoucí studie.