Identyfikacja i charakterystyka NAFLD w Turcji

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD), charakteryzująca się ponad 5% akumulacją tłuszczu wewnątrzwątrobowego przy braku klasycznych przyczyn stłuszczenia wątroby, jest uważana za narastającą epidemię, której chorobowość na świecie szacuje się na około 25%. NAFLD zwykle objawia się prostym stłuszczeniem, jednak w około 15-30% przypadków może rozwinąć się w zapalną postać NASH, co z kolei może prowadzić do zwłóknienia, marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego (HCC). Biorąc pod uwagę, że pacjenci zazwyczaj nie mają żadnych objawów lub mają ich niewiele, fundamentalne znaczenie ma wykrycie i leczenie NAFLD na jak najwcześniejszym etapie, aby zmniejszyć zachorowalność i śmiertelność związaną z wątrobą.

Wiadomo, że NAFLD jest wątrobową manifestacją zespołu metabolicznego (MetS), zespołu zaburzeń metabolicznych obejmujących otyłość brzuszną, cukrzycę typu 2 (T2DM) i choroby sercowo-naczyniowe (CVD). Donoszono, że ryzyko NAFLD wzrasta wraz z otyłością, cukrzycą i dyslipidemią. Zgodnie z tym najwyższe rozpowszechnienie NAFLD odnotowano w Ameryce Południowej i na Bliskim Wschodzie, gdzie MetS jest również szeroko rozpowszechniony, co czyni go głównym problemem zdrowia publicznego w tych regionach. Podobnie, znaczenie kliniczne NAFLD w ostatnim czasie stopniowo wzrosło w Turcji. Ze wskaźnikiem otyłości wynoszącym 32% według najnowszych raportów WHO i wskaźnikiem T2DM wynoszącym 15%, Turcję można uznać za region ryzykowny pod względem obciążenia NAFLD. Pomimo rosnącego obciążenia NAFLD w Turcji przeprowadzono niewiele badań w celu zidentyfikowania jego rozpowszechnienia, wykazując sprzeczne wyniki z powodu nadmiernej heterogeniczności projektu. 8 badań przeprowadzonych w ciągu ostatnich 15 lat wykazało częstość występowania między 10,6% a 60%. Jedno badanie, które obejmowało osoby z MetS, wykazało aż 94,3%. Niezwykle ważne jest opracowanie nowych dowodów dotyczących rozpowszechnienia NAFLD w tej grupie pacjentów w Turcji oraz związku między współistniejącymi chorobami MetS a ciężkością NAFLD, aby ustalić grupy ryzyka NAFLD i opracować skuteczne badania przesiewowe populacji i polityki zdrowia publicznego ukierunkowane na tę grupę pacjentów.

Optymalna metoda przesiewowa do wykrywania stłuszczenia wątroby w populacji ogólnej pozostaje do ustalenia. Standardem odniesienia jest biopsja wątroby; jednak prowadzenie badań z wykorzystaniem biopsji wątroby jest problematyczne ze względu na jej inwazyjność, wysoki koszt i dyskomfort pacjenta. Dlatego obrazowanie ultrasonograficzne (USG) jest zwykle preferowane jako metoda pierwszego rzutu w większości praktyk klinicznych. Jednak USG ma ograniczoną czułość i nie pozwala wiarygodnie wykryć stłuszczenia przy <20% lub u osób z BMI >40 kg/m2. Z drugiej strony parametr kontrolowanego tłumienia (CAP) mierzony za pomocą przejściowej elastografii (TE) stał się ostatnio niezawodnym narzędziem obrazowania do badań przesiewowych i diagnozy NAFLD w skali populacji. Sugeruje się, że ma wysoką czułość w rozpoznawaniu łagodnego stłuszczenia i daje dobrą korelację ze stopniami stłuszczenia. Dlatego CAP może umożliwić wczesne i nieinwazyjne wykrywanie NAFLD na poziomie subklinicznym. Ważne jest, aby wykryć NAFLD na jak najwcześniejszym etapie, ponieważ po jej ustaleniu zwiększa się wątrobowa oporność na insulinę, co z kolei może wywołać w 30-40% przypadków progresję NAFLD do jej fenotypu zapalnego Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH) i ostatecznie rak wątroby, marskość i niewydolność wątroby.

Na dzień dzisiejszy leczenie NAFLD jest możliwe tylko poprzez modyfikację stylu życia, taką jak przestrzeganie zdrowej, zbilansowanej diety i regularna aktywność fizyczna, biorąc pod uwagę, że żadne leczenie farmakologiczne nie zostało jeszcze zatwierdzone dla NAFLD. Utrata masy ciała o 7-10% wydaje się mieć udowodnioną skuteczność, zwłaszcza u osób z nadwagą. Zaproponowano różne podejścia dietetyczne, aby osiągnąć cel utraty wagi; jednakże nie osiągnięto jeszcze konsensusu co do rodzaju medycznej terapii żywieniowej oferowanej pacjentom z NAFLD. To powiedziawszy, w ostatnich wytycznych EASL-EASD-EASO dotyczących praktyki klinicznej dieta śródziemnomorska (MED DIET) została zalecona jako dieta z wyboru w leczeniu NAFLD wraz z inicjatywami odchudzania. Rzeczywiście, coraz więcej dowodów sugeruje, że MED DIET przynosi korzyści zdrowotne nawet bez towarzyszącej redukcji masy ciała, co jest główną przeszkodą w interwencjach dotyczących stylu życia.

W badaniach obserwacyjnych i klinicznych (n<90 obserwowanych przez <6 miesięcy) u pacjentów z istniejącym stłuszczeniem wątroby wykazano, że lepsze przestrzeganie diety MED DIET ma korzystny wpływ na progresję stłuszczenia wątroby. Wyniki te zostały potwierdzone w kohortach Swiss CoLaus i UK Fenland, które zgłosiły mniejsze ryzyko stłuszczenia wątroby przy wyższym przestrzeganiu MED DIET.

Nie tylko sposób odżywiania się, ale także pewne niedobory mikroelementów mogą być związane z NAFLD. Nowe dowody sugerują, że również niedobór witaminy D, o którym wiadomo, że wiąże się z otyłością i siedzącym trybem życia, może powodować NAFLD. Sugeruje się, że hipowitaminoza D ma związek przyczynowy z ciężkością i częstością występowania NAFLD. Związek między hipowitaminozą D a NAFLD był badany wcześniej. Wykazano, że niższy poziom 25(OH)D w surowicy jest niezależnym czynnikiem ryzyka NAFLD. Różne badania wykazały korelację między poziomem witaminy D a ciężkością choroby. Badanie przekrojowe przeprowadzone na 6567 mężczyznach wykazało, że uczestnicy z najniższym tercylem poziomu 25(OH)D w surowicy mieli znacząco zwiększone ryzyko NAFLD w porównaniu z tymi z najwyższego tercylu. Inne badanie wykazało podobne wyniki. CAP wykorzystano jako narzędzie do określenia stłuszczenia wątroby w badaniu, które wykazało istotny związek między poziomami 25(OH)D w surowicy a NAFLD.9 Jednak niektóre inne badania wykazały dość sprzeczne wyniki. Podsumowując, dane z opublikowanych badań wskazują, że osoby z NAFLD są bardziej narażone na niedobór witaminy D w porównaniu z grupą kontrolną. Nie można jednak stwierdzić jednoznacznej kierunkowości wyników ze względu na ograniczenia, do których należy zmienność metody rozpoznawania NAFLD, niejednorodność kliniczna między badanymi grupami oraz zmienność w definiowaniu niedoboru witaminy D. Wykazanie przyczynowej roli hipowitaminozy D w postępie NAFLD może mieć ważne implikacje terapeutyczne. Suplementacja witaminy D jest łatwa do osiągnięcia na poziomie populacji, dlatego może być skutecznym narzędziem zapobiegania NAFLD. Cochrane przeprowadził systematyczny przegląd randomizowanych badań klinicznych dotyczących suplementacji witaminy D w przewlekłych chorobach wątroby, z których 11 obejmowało pacjentów z NAFLD. Biorąc pod uwagę dużą heterogeniczność uwzględnionych badań, nie udało im się ocenić korzystnych i szkodliwych skutków suplementacji witaminy D u dorosłych z przewlekłymi chorobami wątroby. Potrzebne są dobrze zaprojektowane przyszłe badania, aby zbadać ten potencjalny związek.