NAFLD:n tunnistaminen ja karakterisointi Turkissa

Alkoholiton rasvamaksatauti (NAFLD), jolle on tunnusomaista yli 5 % maksansisäinen rasvakertymä ilman klassisia steatogeneesin syitä, pidetään kasvavana epidemiana, jonka maailmanlaajuisen levinneisyyden arvioidaan olevan noin 25 %. NAFLD ilmenee yleensä yksinkertaisena steatoosina, mutta noin 15-30 %:ssa tapauksista se voi edetä tulehdukselliseksi NASH-tyypikseen, mikä voi puolestaan ​​johtaa fibroosiin, kirroosiin ja hepatosellulaariseen karsinoomaan (HCC). Koska potilailla ei tyypillisesti ole oireita tai niitä on vain vähän, on olennaista havaita ja hoitaa NAFLD varhaisessa vaiheessa maksaan liittyvän sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämiseksi.

NAFLD:n tiedetään olevan metabolisen oireyhtymän (MetS) maksan ilmentymä, joka on joukko aineenvaihduntahäiriöitä, mukaan lukien vatsan liikalihavuus, tyypin 2 diabetes mellitus (T2DM) ja sydän- ja verisuonitaudit (CVD). On raportoitu, että NAFLD-riski kasvaa liikalihavuuden, diabeteksen ja dyslipidemian myötä. Tämän mukaisesti NAFLD:n korkein esiintyvyys on raportoitu Etelä-Amerikasta ja Lähi-idästä, missä MetS on myös laajalle levinnyt, mikä tekee siitä merkittävän kansanterveysongelman näillä alueilla. Samoin NAFLD:n kliininen merkitys on asteittain kasvanut Turkissa viime aikoina. WHO:n viimeisimpien raporttien mukaan liikalihavuusaste on 32 % ja T2DM-aste 15 %, ja Turkkia voidaan pitää riskialttiana alueena NAFLD-taakan kannalta. Huolimatta NAFLD:n kasvavasta taakasta Turkissa, sen esiintyvyyden tunnistamiseksi on tehty vain vähän tutkimuksia, jotka osoittavat ristiriitaisia ​​tuloksia suunnittelun liiallisesta heterogeenisyydestä johtuen. 8 viimeisten 15 vuoden aikana tehdyssä tutkimuksessa esiintyvyys oli 10,6–60 prosenttia. Eräässä tutkimuksessa, joka sisälsi MetS-potilaita, raportoitu peräti 94,3 %. On äärimmäisen tärkeää kehittää uutta näyttöä NAFLD:n esiintyvyydestä tässä potilasryhmässä Turkissa sekä MetS-yhteissairauksien ja NAFLD:n vakavuuden välisestä yhteydestä, jotta voidaan muodostaa NAFLD-riskiryhmät ja kehittää tähän potilasryhmään kohdistettavia tehokkaita väestöseulonta- ja kansanterveyspolitiikkaa.

Optimaalinen seulontamenetelmä maksan steatoosin havaitsemiseksi väestössä on vielä määrittämättä. Vertailustandardi on maksabiopsia; on kuitenkin ongelmallista suorittaa tutkimuksia, joihin liittyy maksabiopsia sen invasiivisuuden, korkeiden kustannusten ja potilaan epämukavuuden vuoksi. Siksi ultraäänikuvausta (USG) suositaan yleensä ensisijaisena menetelmänä useimmissa kliinisissä käytännöissä. USG:llä on kuitenkin rajoitettu herkkyys, eikä se havaitse luotettavasti steatoosia, kun <20 % tai henkilöillä, joiden BMI on > 40 kg/m2. Toisaalta transientilla elastografialla (TE) mitattu kontrolloitu vaimennusparametri (CAP) on hiljattain noussut luotettavaksi kuvantamistyökaluksi NAFLD:n seulomiseen ja diagnosointiin populaatiomittakaavassa. On ehdotettu, että sillä on korkea herkkyys lievän steatoosin tunnistamisessa, ja se antaa hyvän korrelaation steatoosiluokkien kanssa. Siksi CAP voi mahdollistaa NAFLD:n varhaisen ja noninvasiivisen havaitsemisen subkliinisellä tasolla. On tärkeää havaita NAFLD mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, koska kun se on todettu, maksan insuliiniresistenssi kasvaa, mikä puolestaan ​​voi laukaista 30-40 %:ssa tapauksista NAFLD:n etenemisen tulehdukselliseksi fenotyypiksi alkoholittomaan steatohepatiittiin (NASH) ja lopulta hepatokarsinooma, kirroosi ja maksan vajaatoiminta.

Nykyään NAFLD:n hoito on mahdollista vain elämäntapamuutoksilla, kuten terveellisen tasapainoisen ruokavalion noudattaminen ja säännöllinen fyysinen aktiivisuus, koska NAFLD:lle ei ole vielä hyväksytty farmakologista hoitoa. 7-10 %:n painonpudotus näyttää osoittautuneen tehokkaaksi erityisesti ylipainoisilla henkilöillä. Erilaisia ​​ruokavalion lähestymistapoja on ehdotettu painonpudotustavoitteen saavuttamiseksi; NAFLD-potilaille tarjottavan lääketieteellisen ravitsemushoidon tyypistä ei kuitenkaan ole vielä päästy yksimielisyyteen. Äskettäisissä EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines -ohjeissa suositeltiin Välimeren ruokavaliota (MED DIET) NAFLD:n hoidossa käytettäväksi ruokavalioksi yhdessä painonpudotusaloitteiden kanssa. Yhä useammat todisteet viittaavat siihen, että MED DIETillä on terveyshyötyjä myös ilman painonpudotusta, mikä on tärkein este elämäntapatoimissa.

MED-DIET-ruokavalion korkeammalla noudattamisella on havaittu olevan suotuisia vaikutuksia maksan steatoosin etenemiseen havainnointitutkimuksissa ja kliinisissä tutkimuksissa (n < 90, joita seurattiin < 6 kuukautta) potilailla, joilla on maksan rasvakudos. Nämä havainnot vahvistetaan Sveitsin CoLausin ja Yhdistyneen kuningaskunnan Fenlandin kohortteissa, jotka ilmoittivat pienemmästä maksan steatoosin riskistä, kun MED DIET -ruokavalion noudattaminen oli korkeampaa.

Ruokavalion lisäksi myös tietyt hivenravinteiden puutteet voivat liittyä NAFLD:hen. Uudet todisteet viittaavat siihen, että myös D-vitamiinin puutos, jonka tiedetään liittyvän liikalihavuuteen ja istuvaan elämäntapaan, voi aiheuttaa NAFLD:n. Hypovitaminoosi D:n oletetaan olevan syy-yhteys NAFLD:n vaikeusasteeseen ja ilmaantuvuuden kanssa. Hypovitaminoosi D:n ja NAFLD:n välistä yhteyttä on tutkittu aiemmin. Alhaisemman seerumin 25(OH)D-tason osoitettiin olevan riippumaton riskitekijä NAFLD:lle. Useat tutkimukset ovat osoittaneet korrelaation D-vitamiinitason ja taudin vakavuuden välillä. 6567 miehen poikkileikkaustutkimuksessa todettiin, että seerumin 25(OH)D-tasojen alhaisimman kolmanneksen omaavilla osallistujilla oli merkittävästi suurempi riski saada NAFLD verrattuna korkeimman kolmanneksen ryhmään. Toinen tutkimus sai samanlaisia ​​tuloksia. CAP:tä käytettiin välineenä maksan rasvakudoksen määrittämiseen tutkimuksessa, joka osoitti merkittävän yhteyden seerumin 25(OH)D-tasojen ja NAFLD:n välillä.9 Jotkut muut tutkimukset raportoivat kuitenkin melko ristiriitaisista tuloksista. Yhteenvetona julkaistujen tutkimusten tiedot osoittavat, että NAFLD-potilailla on todennäköisemmin D-vitamiinin puutos verrattuna kontrolleihin. Tulosten varmaa suuntaavuutta ei kuitenkaan voida varmistaa rajoitusten vuoksi, joita ovat muun muassa NAFLD:n diagnosointimenetelmän vaihtelevuus, kliininen heterogeenisyys tutkimusryhmien välillä ja vaihtelevuus D-vitamiinin puutteen määrittelyssä. Hypovitaminoosi D:n syy-osuuden osoittamisella NAFLD:n etenemisessä voi olla tärkeitä terapeuttisia vaikutuksia. D-vitamiinilisä on helppo toteuttaa väestötasolla, joten se voi olla tehokas väline NAFLD:n ehkäisyyn. Cochrane suoritti systemaattisen katsauksen satunnaistetuista kliinisistä tutkimuksista D-vitamiinilisän saamisesta kroonisissa maksasairaudissa, joista 11 sisälsi NAFLD-potilaita. Mukana olevien tutkimusten suuren heterogeenisyyden vuoksi he eivät pystyneet arvioimaan D-vitamiinilisän hyödyllisiä ja haitallisia vaikutuksia aikuisilla, joilla on krooninen maksasairaus. Tämän mahdollisen suhteen tutkimiseksi tarvitaan hyvin suunniteltuja tulevaisuuden tutkimuksia.