Identificación y caracterización de NAFLD en Turquía

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, por sus siglas en inglés), caracterizada por una acumulación de grasa intrahepática superior al 5% en ausencia de las causas clásicas de esteatogénesis, se considera una epidemia creciente con una prevalencia global estimada en torno al 25%. La NAFLD generalmente se manifiesta como una esteatosis simple; sin embargo, en alrededor del 15 al 30 % de los casos puede progresar a su tipo inflamatorio de NASH, que a su vez puede provocar fibrosis, cirrosis y carcinoma hepatocelular (HCC). Dado que los pacientes suelen tener pocos o ningún síntoma, es fundamental detectar y tratar la NAFLD en la etapa más temprana para disminuir la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el hígado.

Se sabe que NAFLD es la manifestación hepática del síndrome metabólico (MetS), un grupo de trastornos metabólicos que incluyen obesidad abdominal, diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) y enfermedades cardiovasculares (ECV). Se ha informado que el riesgo de NAFLD aumenta con la obesidad, la diabetes mellitus y la dislipidemia. De acuerdo con esto, la prevalencia más alta de NAFLD se informa en América del Sur y Medio Oriente, donde MetS también está muy extendido, lo que lo convierte en un importante problema de salud pública en estas regiones. De manera similar, la importancia clínica de NAFLD ha aumentado progresivamente en Turquía últimamente. Con una tasa de obesidad del 32 % según los últimos informes de la OMS y una tasa de DM2 del 15 %, Turquía puede considerarse una región de riesgo en términos de carga de NAFLD. A pesar de la creciente carga de NAFLD en Turquía, se han realizado pocos estudios para identificar su prevalencia que muestran resultados contradictorios debido a la excesiva heterogeneidad en el diseño. 8 estudios realizados en los últimos 15 años reportaron una prevalencia entre 10,6% y 60%. Un estudio que incluyó sujetos con MetS informó hasta un 94,3 %. Es de vital importancia desarrollar nueva evidencia sobre la prevalencia de NAFLD entre este grupo de pacientes en Turquía y la asociación entre las comorbilidades de MetS y la gravedad de NAFLD para establecer grupos de riesgo de NAFLD y desarrollar políticas de salud pública y detección de población efectivas dirigidas a este grupo de pacientes.

Queda por establecer el método de cribado óptimo para detectar la esteatosis hepática en la población general. El estándar de referencia es la biopsia hepática; sin embargo, es problemático realizar estudios que involucren biopsia hepática debido a su invasividad, alto costo e incomodidad para el paciente. Por lo tanto, las imágenes ultrasonográficas (USG) generalmente se prefieren como la modalidad de primera línea en la mayoría de las prácticas clínicas. Sin embargo, la ecografía tiene una sensibilidad limitada y no detecta de forma fiable la esteatosis cuando es <20 % o en personas con un IMC >40 kg/m2. El parámetro de atenuación controlada (CAP) medido con elastografía transitoria (TE), por otro lado, ha surgido recientemente como una herramienta de imagen confiable para la detección y el diagnóstico de NAFLD a escala poblacional. Se sugiere tener una alta sensibilidad en la identificación de esteatosis leve y arroja una buena correlación con los grados de esteatosis. Por lo tanto, CAP puede permitir la detección temprana y no invasiva de NAFLD a nivel subclínico. Es importante detectar la EHGNA lo antes posible porque una vez que se establece aumenta la resistencia a la insulina hepática, lo que, a su vez, puede desencadenar, en un 30-40% de los casos, la progresión de la EHGNA a su fenotipo inflamatorio Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) y finalmente, hepatocarcinoma, cirrosis e insuficiencia hepática.

A día de hoy, el tratamiento de la EHGNA solo es posible mediante modificaciones en el estilo de vida, como seguir una dieta sana y equilibrada y realizar actividad física regular, dado que todavía no se ha aprobado ningún tratamiento farmacológico para la EHGNA. La pérdida de peso del 7 al 10% del peso corporal parece tener una eficacia comprobada, especialmente en sujetos con sobrepeso. Se han propuesto diferentes enfoques dietéticos para alcanzar la meta de pérdida de peso; sin embargo, aún no se ha llegado a un consenso sobre el tipo de terapia de nutrición médica que se ofrecerá a los pacientes con NAFLD. Dicho esto, en las recientes Guías de práctica clínica de la EASL-EASD-EASO, se recomendó la dieta mediterránea (DIETA MED) como la dieta de elección para el tratamiento de la EHGNA junto con iniciativas de pérdida de peso. De hecho, un creciente cuerpo de evidencia sugiere que MED DIET ejerce beneficios para la salud incluso sin acompañar la reducción de peso, que es el principal obstáculo en las intervenciones de estilo de vida.

Se ha demostrado que una mayor adherencia a la DIETA MED tiene efectos beneficiosos sobre la progresión de la esteatosis hepática en estudios observacionales y ensayos clínicos (n<90 seguidos durante <6 meses) en pacientes con esteatosis hepática existente. Estos hallazgos se confirman en las cohortes de The Swiss CoLaus y UK Fenland, que informaron un menor riesgo de esteatosis hepática con una mayor adherencia a la DIETA MED.

No solo el patrón dietético, sino también ciertas deficiencias de micronutrientes pueden estar relacionadas con NAFLD. La nueva evidencia sugiere que también la deficiencia de vitamina D, que se sabe que se asocia con la obesidad y el estilo de vida sedentario, puede causar NAFLD. Se propone que la hipovitaminosis D tiene una relación causal con la gravedad y la incidencia de NAFLD. La asociación entre la hipovitaminosis D y NAFLD se ha examinado previamente. Se demostró que un nivel más bajo de 25(OH)D en suero es un factor de riesgo independiente para NAFLD. Varios estudios han demostrado una correlación entre el nivel de vitamina D y la gravedad de la enfermedad. Un estudio transversal de 6567 hombres concluyó que los participantes en el tercil más bajo de los niveles séricos de 25(OH)D tenían un riesgo significativamente mayor de NAFLD en comparación con los del tercil más alto. Otro estudio encontró resultados similares. CAP se utilizó como herramienta para definir la esteatosis hepática en un estudio que mostró una asociación significativa entre los niveles séricos de 25(OH)D y NAFLD.9 Sin embargo, algunos otros estudios reportaron resultados bastante contradictorios. En conjunto, los datos de los estudios publicados indican que los sujetos con NAFLD tienen más probabilidades de tener deficiencia de vitamina D en comparación con los controles. Sin embargo, no se puede determinar la direccionalidad definitiva de los resultados debido a las limitaciones que incluyen la variabilidad en el método de diagnóstico de NAFLD, la heterogeneidad clínica entre los grupos de estudio y la variabilidad en la definición de la deficiencia de vitamina D. La demostración de un papel causal de la hipovitaminosis D en el progreso de NAFLD podría tener importantes implicaciones terapéuticas. La suplementación con vitamina D es fácil de lograr a nivel poblacional, por lo que puede ser una herramienta eficaz para prevenir la NAFLD. Cochrane realizó una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados de suplementos de vitamina D en enfermedades hepáticas crónicas, 11 de los cuales incluyeron pacientes con NAFLD. Dada la gran heterogeneidad de los estudios incluidos, no lograron evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la suplementación con vitamina D en adultos con enfermedades hepáticas crónicas. Se necesitan estudios futuros bien diseñados para investigar esta posible relación.