Identificação e Caracterização da DHGNA na Turquia

A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), caracterizada por mais de 5% de acúmulo de gordura intra-hepática na ausência de causas clássicas de esteatogênese, é considerada uma epidemia crescente com prevalência global estimada em torno de 25%. NAFLD geralmente se manifesta como esteatose simples, no entanto, em cerca de 15-30% dos casos, pode progredir para seu tipo inflamatório de NASH, que por sua vez pode levar a fibrose, cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC). Dado que os pacientes geralmente não apresentam ou apresentam poucos sintomas, é fundamental detectar e tratar a DHGNA no estágio inicial para diminuir a morbidade e a mortalidade relacionadas ao fígado.

NAFLD é conhecido por ser a manifestação hepática da síndrome metabólica (MetS), um conjunto de distúrbios metabólicos, incluindo obesidade abdominal, diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e doenças cardiovasculares (DCV). Tem sido relatado que o risco de DHGNA aumenta com obesidade, diabetes mellitus e dislipidemia. De acordo com isso, a maior prevalência de NAFLD é relatada na América do Sul e no Oriente Médio, onde a MetS também é comum, tornando-se um importante problema de saúde pública nessas regiões. Da mesma forma, o significado clínico da DHGNA aumentou progressivamente na Turquia ultimamente. Com uma taxa de obesidade de 32%, de acordo com os últimos relatórios da OMS, e uma taxa de DM2 de 15%, a Turquia pode ser considerada uma região de risco em termos de DHGNA. Apesar da carga crescente de DHGNA na Turquia, poucos estudos foram realizados para identificar sua prevalência, mostrando resultados conflitantes devido à excessiva heterogeneidade no design. 8 estudos realizados nos últimos 15 anos relataram uma prevalência entre 10,6% e 60%. Um estudo que incluiu indivíduos com MetS relatou até 94,3%. É extremamente importante desenvolver novas evidências sobre a prevalência de NAFLD entre este grupo de pacientes na Turquia e a associação entre comorbidades MetS e gravidade da NAFLD, de modo a estabelecer grupos de risco de NAFLD e desenvolver triagem populacional eficaz e políticas de saúde pública voltadas para esse grupo de pacientes.

O método de triagem ideal para detectar a esteatose hepática na população em geral ainda precisa ser estabelecido. O padrão de referência é a biópsia hepática; no entanto, é problemático realizar estudos que envolvam biópsia hepática devido à sua invasividade, alto custo e desconforto para o paciente. Portanto, a imagem ultrassonográfica (USG) é geralmente preferida como a modalidade de primeira linha na maioria das práticas clínicas. No entanto, a USG tem sensibilidade limitada e não detecta com segurança a esteatose quando <20% ou em indivíduos com IMC>40 kg/m2. O parâmetro de atenuação controlada (CAP) medido com elastografia transitória (TE), por outro lado, emergiu recentemente como uma ferramenta de imagem confiável para a triagem e diagnóstico de DHGNA em escala populacional. Sugere-se que tenha alta sensibilidade na identificação de esteatose leve e produz uma boa correlação com os graus de esteatose. Portanto, o CAP pode permitir a detecção precoce e não invasiva de NAFLD no nível subclínico. É importante detetar a DHGNA o mais precocemente possível porque uma vez estabelecida aumenta a resistência hepática à insulina, que, por sua vez, pode desencadear, em 30-40% dos casos, a progressão da DHGNA para o seu fenótipo inflamatório Esteato-hepatite não alcoólica (NASH) e eventualmente, hepatocarcinoma, cirrose e insuficiência hepática.

Atualmente, o tratamento da DHGNA só é possível por meio de modificações no estilo de vida, como seguir uma dieta saudável e balanceada e praticar atividade física regular, uma vez que nenhum tratamento farmacológico foi aprovado para a DHGNA. A perda de peso de 7-10% do peso corporal parece ter eficácia comprovada, especialmente em indivíduos com sobrepeso. Diferentes abordagens dietéticas têm sido propostas para atingir a meta de perda de peso; no entanto, ainda não há consenso sobre o tipo de terapia nutricional médica a ser oferecida aos pacientes com DHGNA. Dito isto, nas recentes Diretrizes de Prática Clínica da EASL-EASD-EASO, a dieta mediterrânea (MED DIET) foi recomendada como a dieta de escolha para o tratamento da NAFLD, juntamente com iniciativas de perda de peso. De fato, um crescente corpo de evidências sugere que MED DIET exerce benefícios para a saúde mesmo sem acompanhar a redução de peso, que é o principal obstáculo nas intervenções no estilo de vida.

Maior adesão à MED DIET demonstrou ter efeitos benéficos na progressão da esteatose hepática em estudos observacionais e ensaios clínicos (n<90 acompanhados por <6 meses) em pacientes com esteatose hepática existente. Esses achados são confirmados nas coortes Swiss CoLaus e UK Fenland, que relataram menor risco de esteatose hepática com maior adesão à MED DIET.

Não apenas o padrão alimentar, mas também certas deficiências de micronutrientes podem estar relacionadas à DHGNA. Novas evidências sugerem que também a deficiência de vitamina D, que se sabe estar associada à obesidade e ao sedentarismo, pode causar DHGNA. Supõe-se que a hipovitaminose D tenha uma relação causal com a gravidade e a incidência da DHGNA. A associação entre hipovitaminose D e NAFLD foi examinada anteriormente. Um nível sérico mais baixo de 25(OH)D demonstrou ser um fator de risco independente para DHGNA. Vários estudos mostraram uma correlação entre o nível de vitamina D e a gravidade da doença. Um estudo transversal de 6.567 homens concluiu que os participantes no tercil mais baixo dos níveis séricos de 25(OH)D tinham um risco significativamente aumentado de NAFLD em comparação com aqueles no tercil mais alto. Outro estudo encontrou resultados semelhantes. CAP foi usado como uma ferramenta para definir a esteatose hepática em um estudo que mostrou uma associação significativa entre os níveis séricos de 25(OH)D e NAFLD.9 No entanto, alguns outros estudos relataram resultados bastante contraditórios. Coletivamente, os dados dos estudos publicados indicam que os indivíduos com DHGNA têm maior probabilidade de apresentar deficiência de vitamina D em comparação com os controles. No entanto, a direção definitiva dos resultados não pode ser determinada devido às limitações que incluem a variabilidade no método de diagnóstico de NAFLD, heterogeneidade clínica entre os grupos de estudo e variabilidade na definição de deficiência de vitamina D. A demonstração de um papel causal da hipovitaminose D no progresso da DHGNA pode ter importantes implicações terapêuticas. A suplementação de vitamina D é fácil de realizar em nível populacional, portanto, pode ser uma ferramenta eficiente para prevenir a DHGNA. A Cochrane realizou uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados de suplementação de vitamina D em doenças crônicas do fígado, 11 dos quais incluíam pacientes com DHGNA. Dada a alta heterogeneidade dos estudos incluídos, eles falharam em avaliar os efeitos benéficos e prejudiciais da suplementação de vitamina D em adultos com doenças crônicas do fígado. Estudos futuros bem desenhados são necessários para investigar essa relação potencial.