Identificatie en karakterisering van NAFLD in Turkije

Niet-alcoholische leververvetting (NAFLD), gekenmerkt door meer dan 5% intrahepatische vetophoping in afwezigheid van klassieke oorzaken van steatogenese, wordt beschouwd als een groeiende epidemie met een wereldwijde prevalentie geschat op ongeveer 25%. NAFLD manifesteert zich meestal als eenvoudige steatose, maar in ongeveer 15-30% van de gevallen kan het zich ontwikkelen tot het inflammatoire type NASH, wat op zijn beurt kan leiden tot fibrose, cirrose en hepatocellulair carcinoom (HCC). Aangezien patiënten meestal geen of weinig symptomen hebben, is het van fundamenteel belang om NAFLD in een vroeg stadium op te sporen en te behandelen om levergerelateerde morbiditeit en mortaliteit te verminderen.

NAFLD staat bekend als de hepatische manifestatie van het metabool syndroom (MetS), een cluster van metabole stoornissen waaronder abdominale obesitas, diabetes mellitus type 2 (T2DM) en hart- en vaatziekten (CVD). Er is gemeld dat het NAFLD-risico toeneemt met obesitas, diabetes mellitus en dyslipidemie. In overeenstemming hiermee wordt de hoogste prevalentie van NAFLD gerapporteerd vanuit Zuid-Amerika en het Midden-Oosten, waar MetS ook wijdverbreid is, waardoor het een belangrijk probleem voor de volksgezondheid is in deze regio's. Evenzo is de klinische betekenis van NAFLD de laatste tijd in Turkije geleidelijk toegenomen. Met een obesitaspercentage van 32% volgens de laatste WHO-rapporten en een T2DM-percentage van 15%, kan Turkije worden beschouwd als een risicovolle regio in termen van NAFLD-last. Ondanks de toenemende last van NAFLD in Turkije, zijn er maar weinig onderzoeken uitgevoerd om de prevalentie ervan te identificeren, met tegenstrijdige resultaten als gevolg van overmatige heterogeniteit in ontwerp. 8 onderzoeken die in de afgelopen 15 jaar zijn uitgevoerd, rapporteerden een prevalentie tussen 10,6% en 60%. Een studie met proefpersonen met MetS rapporteerde maar liefst 94,3%. Het is van cruciaal belang om nieuw bewijs te ontwikkelen met betrekking tot de prevalentie van NAFLD bij deze patiëntengroep in Turkije en het verband tussen MetS-comorbiditeiten en de ernst van NAFLD om NAFLD-risicogroepen vast te stellen en effectief bevolkingsonderzoek en volksgezondheidsbeleid te ontwikkelen gericht op deze patiëntengroep.

De optimale screeningsmethode om leversteatose in de algemene bevolking op te sporen, moet nog worden vastgesteld. De referentiestandaard is leverbiopsie; het is echter problematisch om onderzoeken uit te voeren waarbij leverbiopsie betrokken is vanwege de invasiviteit, de hoge kosten en het ongemak voor de patiënt. Daarom wordt in de meeste klinische praktijken meestal de voorkeur gegeven aan ultrasonografische beeldvorming (USG) als eerstelijnsmodaliteit. USG heeft echter een beperkte gevoeligheid en detecteert geen betrouwbare steatose bij <20% of bij personen met een BMI>40 kg/m2. Gecontroleerde verzwakkingsparameter (CAP), gemeten met voorbijgaande elastografie (TE), aan de andere kant, is recentelijk naar voren gekomen als een betrouwbaar beeldvormingsinstrument voor de screening en diagnose van NAFLD op populatieschaal. Er wordt gesuggereerd dat het een hoge gevoeligheid heeft bij het identificeren van milde steatose en een goede correlatie oplevert met steatose-gradaties. Daarom kan CAP vroege en niet-invasieve detectie van NAFLD op subklinisch niveau mogelijk maken. Het is belangrijk om NAFLD in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen, want als het eenmaal is vastgesteld, neemt de insulineresistentie in de lever toe, wat op zijn beurt in 30-40% van de gevallen kan leiden tot progressie van NAFLD naar het inflammatoire fenotype Niet-alcoholische steatohepatitis (NASH) en uiteindelijk hepatocarcinoom, cirrose en leverfalen.

Vanaf vandaag is behandeling van NAFLD alleen mogelijk door veranderingen in levensstijl, zoals het volgen van een gezond, uitgebalanceerd dieet en regelmatige lichaamsbeweging, aangezien er nog geen farmacologische behandeling voor NAFLD is goedgekeurd. Gewichtsverlies van 7-10% BW lijkt bewezen effectief te zijn, vooral bij personen met overgewicht. Er zijn verschillende dieetbenaderingen voorgesteld om het doel van gewichtsverlies te bereiken; er is echter nog geen consensus bereikt over het type medische voedingstherapie dat aan NAFLD-patiënten moet worden aangeboden. Dat gezegd hebbende, werd in de recente EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines het mediterrane dieet (MED DIET) aanbevolen als het voorkeursdieet voor de behandeling van NAFLD samen met initiatieven voor gewichtsverlies. Sterker nog, een groeiend aantal bewijzen suggereert dat MED DIET gezondheidsvoordelen heeft, zelfs zonder gewichtsverlies, wat het belangrijkste obstakel is bij leefstijlinterventies.

Een hogere therapietrouw aan het MED DIET heeft gunstige effecten aangetoond op de progressie van hepatische steatose in observationele studies en klinische onderzoeken (n<90 gevolgd gedurende <6 maanden) bij patiënten met bestaande hepatische steatose. Deze bevindingen worden bevestigd in de Zwitserse CoLaus- en UK Fenland-cohorten die een lager risico op hepatische steatose rapporteerden bij een hogere therapietrouw aan MED DIET.

Niet alleen het voedingspatroon, maar ook bepaalde tekorten aan micronutriënten kunnen verband houden met NAFLD. Nieuw bewijs suggereert dat ook vitamine D-tekort, waarvan bekend is dat het verband houdt met obesitas en sedentaire levensstijl, NAFLD kan veroorzaken. Er wordt voorgesteld dat hypovitaminose D een oorzakelijk verband heeft met de ernst en incidentie van NAFLD. De associatie tussen hypovitaminose D en NAFLD is eerder onderzocht. Een lagere serum 25(OH)D-spiegel bleek een onafhankelijke risicofactor te zijn voor NAFLD. Verschillende onderzoeken hebben een verband aangetoond tussen het vitamine D-gehalte en de ernst van de ziekte. Een cross-sectionele studie van 6567 mannen concludeerde dat deelnemers in het laagste tertiel van serum 25(OH)D-spiegels een significant verhoogd risico op NAFLD hadden in vergelijking met degenen in het hoogste tertiel. Een andere studie vond vergelijkbare resultaten. CAP werd gebruikt als hulpmiddel om hepatische steatose te definiëren in een onderzoek dat een significant verband aantoonde tussen serum 25(OH)D-spiegels en NAFLD.9 Sommige andere onderzoeken rapporteerden echter nogal tegenstrijdige resultaten. Gezamenlijk geven de gegevens van de gepubliceerde onderzoeken aan dat NAFLD-proefpersonen meer kans hebben op vitamine D-tekort in vergelijking met controles. De definitieve richting van de resultaten kan echter niet worden vastgesteld vanwege de beperkingen, waaronder de variabiliteit in de diagnosemethode van NAFLD, klinische heterogeniteit tussen de onderzoeksgroepen en variabiliteit bij het definiëren van vitamine D-tekort. Het aantonen van een oorzakelijke rol van hypovitaminose D bij de voortgang van NAFLD zou belangrijke therapeutische implicaties kunnen hebben. Vitamine D-suppletie is gemakkelijk te bereiken op populatieniveau en daarom kan het een efficiënt hulpmiddel zijn om NAFLD te voorkomen. Cochrane voerde een systematische review uit van gerandomiseerde klinische onderzoeken naar vitamine D-suppletie bij chronische leveraandoeningen, waarvan er 11 NAFLD-patiënten omvatten. Gezien de grote heterogeniteit van de geïncludeerde onderzoeken, konden ze de gunstige en schadelijke effecten van vitamine D-suppletie bij volwassenen met chronische leveraandoeningen niet beoordelen. Goed opgezette toekomstige studies zijn nodig om deze potentiële relatie te onderzoeken.