Porovnání dvojitého pokovování minifragmentem s jedním předkonturovaným pokovováním akutních zlomenin klíční kosti středního hřídele Zkouška (COMPACT)

Zlomeniny klíční kosti středního hřídele byly tradičně léčeny neoperativně imobilizací v závěsu nebo obvazu v osmičkovém tvaru. Dřívější studie uváděly 1% míru nezhojení a zanedbatelný funkční následek při konzervativní léčbě. Zahrnutí pediatrických fraktur a absence moderního funkčního hodnocení do těchto studií však vedlo k podcenění míry neúrody a příliš optimistickým klinickým výsledkům. Novější údaje prokázaly 15% míru neukončení, přičemž přibližně 30 % pacientů je nespokojených se svým výsledkem po neoperační léčbě. V důsledku toho se obnovil zájem o chirurgickou fixaci dislokovaných zlomenin klíční kosti středního hřídele. Ve skutečnosti se míra operativní fixace exponenciálně zvýšila po zveřejnění přelomové randomizované kontrolované studie Kanadské ortopedické traumatické společnosti (COTS), která byla první z mnoha studií úrovně I, která prokázala vyšší míru spojení, sníženou míru symptomatické malunionie, dřívější návrat k funkci a zlepšené výsledky uváděné pacienty s fixací dislokovaných zlomenin klíční kosti středního hřídele dlahou.

Tradiční techniky dlahy pro otevřenou repozici a vnitřní fixaci zlomenin klíční kosti zahrnovaly použití jedné 3,5 mm dlahy umístěné nadřazeně nebo vpředu. Tyto dlahy jsou však často velmi výrazné pod kůží a způsobují podráždění a v mnoha případech vedou k reoperaci pro odstranění hardwaru. Míra reoperací pro odstranění symptomatického hardwaru se pohybuje v rozmezí od 8 % do 66 %. Z tohoto důvodu byla popsána řada různých fixačních strategií, aby se minimalizovala potřeba návratu na operační sál kvůli symptomům souvisejícím s implantátem. Patří mezi ně intramedulární hřebování a použití anatomických prekonturovaných klíčních dlah umístěných nadřazeně nebo anteroinferiorně. Avšak i při použití předkonturovaných desek se uváděná rychlost odstraňování hardwaru pohybuje od 5 % do 47 %. To je pravděpodobně způsobeno významnými variacemi v anatomii klíční kosti (tj. sigmoidální křivka, koronální úklon a délka) pozorované mezi jednotlivci, což vylučuje anatomické přizpůsobení předem konturovaných dlahy u všech pacientů. Ve skutečnosti Malhas a kolegové publikovali kadaverózní studii, která zjistila, že další konturování předkonturovaných dlahy bylo nutné v 73 % případů k optimalizaci přizpůsobení dlahy a kosti.

V poslední době se jako prostředek ke snížení rychlosti reoperací pro symptomatické odstranění hardwaru obhajuje konstrukce s dvojitou dlahou používající dvě minifragmentové dlahy (tj. 2,4 mm nebo 2,7 mm dlahy) umístěné ortogonálně. V roce 2015 Prasarn a spol. referovali o sérii 17 pacientů, kteří podstoupili fixaci klíční kosti pomocí 2,7 mm dlahy umístěné nadřazeně a 2,4 mm dlahy umístěné vpředu a neměli žádné reoperace, přičemž zaznamenali 100% míru zhojení. Myšlenka dvojité dlahy není nová a běžně se používá při fixaci zlomeniny klíční kosti bez spojení. Jeho účinnost byla popsána také u zlomenin distální klíční kosti. Dvojité pokovování může sloužit jako ideální možnost nízkoprofilového implantátu, která pomáhá snížit vysokou míru symptomatického odstranění implantátu pozorovanou u jednoduchého pokovování. Výhody spojené s konstrukcí dvojité dlahy přesahují omezení podráždění měkkých tkání souvisejících s implantátem. Duální dlaha umožňuje intraoperativně více bodů fixace, podepření předních motýlkových fragmentů, mini-fragmentové dlahy, které lze použít jako podložky pro více šroubů s pozdržovacími šrouby, a použití horní nebo přední dlahy jako redukční pomůcky nebo svorky, zatímco je aplikována druhá deska. Na základě existujících biomechanických údajů v literatuře může schopnost konstrukce s dvojitou dlahou odolat multiplanárním ohybovým silám lépe než konstrukce s jednou dlahou také umožnit brzké přenášení hmotnosti na postiženou končetinu. Navzdory výše uvedeným výhodám fixace dvojitou dlahou zůstává nedostatek důkazů úrovně I pro její použití v chirurgické léčbě akutních zlomenin klíční kosti středního hřídele.