Comparación de placas de minifragmentos duales con placas precontorneadas únicas de un ensayo de fracturas agudas de clavícula del eje medio (COMPACT)

Las fracturas de la mitad del eje de la clavícula se han tratado tradicionalmente de forma no quirúrgica con inmovilización en un cabestrillo o un vendaje en forma de ocho. Los primeros estudios informaron una tasa de pseudoartrosis del 1% y una consecuencia funcional insignificante con el tratamiento conservador. Sin embargo, la inclusión de fracturas pediátricas y la ausencia de evaluaciones funcionales modernas en estos estudios dieron como resultado una subestimación de las tasas de pseudoartrosis y resultados clínicos demasiado optimistas. Los datos más recientes han demostrado una tasa de pseudoartrosis del 15% con aproximadamente el 30% de los pacientes insatisfechos con su resultado después del tratamiento no quirúrgico. Como resultado, ha habido un interés renovado en la fijación quirúrgica de las fracturas de clavícula desplazadas del eje medio. De hecho, la tasa de fijación quirúrgica ha aumentado exponencialmente luego de la publicación de un ensayo controlado aleatorizado histórico de la Sociedad Canadiense de Traumatología Ortopédica (COTS), que fue el primero de muchos estudios de nivel I en demostrar tasas de consolidación más altas, tasas reducidas de consolidación defectuosa sintomática, retorno más temprano a la función y mejores resultados informados por los pacientes con la fijación con placa de fracturas de clavícula desplazadas del eje medio.

Las técnicas de placas tradicionales para la reducción abierta y la fijación interna de las fracturas de clavícula implicaban el uso de placas únicas de 3,5 mm colocadas en la parte superior o anterior. Sin embargo, estas placas a menudo son muy prominentes debajo de la piel y causan irritación, y en muchos casos resultan en una nueva operación para retirar el hardware. Se ha informado que la tasa de reoperación para la extracción de hardware sintomático oscila entre el 8% y el 66%. Por este motivo, se han descrito varias estrategias de fijación diferentes para minimizar la necesidad de volver al quirófano por síntomas relacionados con el implante. Estos incluyen el enclavado intramedular y el uso de placas de clavícula precontorneadas anatómicas colocadas en la parte superior o anteroinferior. Sin embargo, incluso con el uso de placas premoldeadas, la tasa de remoción de hardware reportada varía de 5% a 47%. Esto probablemente se deba a la variación significativa en la anatomía de la clavícula (es decir, la curva sigmoidea, el arco coronal y la longitud) observada entre los individuos, lo que impide el ajuste anatómico de las placas premoldeadas en todos los pacientes. De hecho, Malhas y sus colegas publicaron un estudio cadavérico que encontró que era necesario un mayor contorneado de las placas precontorneadas en el 73 % de los casos para optimizar el ajuste entre la placa y el hueso.

Más recientemente, se recomendó una construcción de placa doble que utiliza dos placas de minifragmentos (es decir, placas de 2,4 mm o 2,7 mm) colocadas ortogonalmente como un medio para disminuir la tasa de reoperación para la extracción de hardware sintomático. En 2015, Prasarn et al. informaron sobre una serie de 17 pacientes que se sometieron a la fijación de la clavícula con una placa de 2,7 mm colocada en la parte superior y una placa de 2,4 mm colocada en la parte anterior y no tuvieron reoperaciones, aunque observaron una tasa de consolidación del 100 %. La idea de placas dobles no es nueva y se usa comúnmente en el contexto de la fijación de pseudoartrosis de fracturas de clavícula. También se ha descrito su eficacia en fracturas de clavícula distal. El revestimiento doble puede servir como la opción ideal de implante de bajo perfil para ayudar a disminuir las altas tasas de extracción sintomática del implante observadas con el revestimiento único. Los beneficios asociados con una construcción de placa doble se extienden más allá de la reducción de la irritación de los tejidos blandos relacionada con el implante. Intraoperatoriamente, el revestimiento doble permite más puntos de fijación, refuerzo de fragmentos de mariposa anteriores, placas para minifragmentos que se utilizarán como arandelas para múltiples tornillos tirafondo y el uso de la placa superior o anterior como ayuda para la reducción o abrazadera, mientras que el se aplica la segunda placa. Sobre la base de los datos biomecánicos existentes en la bibliografía, la capacidad de una construcción de placa doble para soportar las fuerzas de flexión multiplanares mejor que una construcción de placa única también puede permitir la carga temprana de peso a través de la extremidad afectada. A pesar de los beneficios antes mencionados de la fijación con placa doble, sigue faltando evidencia de nivel I para su uso en el tratamiento quirúrgico de las fracturas agudas de la diáfisis media de la clavícula.