Comparaison du placage à double mini-fragment au placage précontourné unique de l'essai sur les fractures aiguës de la clavicule au milieu de l'arbre (COMPACT)

Les fractures de la clavicule médiane ont traditionnellement été traitées de manière non chirurgicale avec immobilisation dans une écharpe ou un bandage en huit. Les premières études rapportaient un taux de pseudarthrose de 1 % et des conséquences fonctionnelles négligeables avec une prise en charge conservatrice. Cependant, l'inclusion des fractures pédiatriques et l'absence d'évaluations fonctionnelles modernes dans ces études ont entraîné une sous-estimation des taux de pseudarthrose et des résultats cliniques trop optimistes. Des données plus récentes ont démontré un taux de pseudarthrose de 15 % avec environ 30 % de patients insatisfaits de leur résultat après un traitement non chirurgical. En conséquence, il y a eu un regain d'intérêt pour la fixation chirurgicale des fractures de la clavicule médianes déplacées. En fait, le taux de fixation opératoire a augmenté de façon exponentielle à la suite de la publication d'un essai contrôlé randomisé historique par la Société canadienne de traumatologie orthopédique (COTS), qui était la première de nombreuses études de niveau I à démontrer des taux de consolidation plus élevés, des taux réduits de cals vicieux symptomatiques, retour à la fonction plus rapide et amélioration des résultats rapportés par les patients avec la fixation par plaque des fractures déplacées de la clavicule médiane.

Les techniques traditionnelles de placage pour la réduction ouverte et la fixation interne des fractures de la clavicule impliquaient l'utilisation d'une seule plaque de 3,5 mm placée en haut ou en avant. Cependant, ces plaques sont souvent très proéminentes sous la peau, provoquant des irritations et, dans de nombreux cas, entraînent une réintervention pour le retrait du matériel. Le taux de réintervention pour le retrait du matériel symptomatique a été rapporté comme allant de 8 % à 66 %. Pour cette raison, un certain nombre de stratégies de fixation différentes ont été décrites pour minimiser le besoin de retourner en salle d'opération pour des symptômes liés à l'implant. Celles-ci comprennent l'enclouage centromédullaire et l'utilisation de plaques claviculaires préformées anatomiques positionnées en haut ou en antéro-inférieur. Cependant, même avec l'utilisation de plaques préformées, le taux d'enlèvement de matériel signalé varie de 5 % à 47 %. Cela est probablement dû à la variation significative de l'anatomie de la clavicule (c'est-à-dire la courbe sigmoïde, l'arc coronal et la longueur) observée entre les individus, ce qui empêche l'ajustement anatomique des plaques précontournées chez tous les patients. En fait, Malhas et ses collègues ont publié une étude cadavérique qui a révélé qu'un contourage supplémentaire des plaques précontournées était nécessaire dans 73 % des cas pour optimiser l'ajustement plaque-os.

Plus récemment, une construction à double plaque utilisant deux plaques à mini-fragments (c'est-à-dire des plaques de 2,4 mm ou 2,7 mm) placées orthogonalement a été préconisée comme moyen de réduire le taux de réintervention pour le retrait du matériel symptomatique. En 2015, Prasarn et al. ont rapporté une série de 17 patients opérés d'une fixation claviculaire à l'aide d'une plaque de 2,7 mm positionnée en haut et d'une plaque de 2,4 mm positionnée en avant et n'ayant subi aucune réintervention tout en notant un taux de consolidation de 100 %. L'idée du double placage n'est pas nouvelle et est couramment utilisée dans le cadre de la fixation de pseudarthrose de fracture de la clavicule. Son efficacité a également été décrite dans les fractures distales de la clavicule. Le double placage peut constituer l'option idéale d'implant à profil bas pour aider à réduire les taux élevés de retrait d'implant symptomatique observés avec un seul placage. Les avantages associés à une construction à double plaque s'étendent au-delà de la réduction de l'irritation des tissus mous liée à l'implant. En peropératoire, le double placage permet d'avoir plus de points de fixation, de renforcer les fragments de papillon antérieurs, d'utiliser des plaques de mini-fragments comme rondelles pour plusieurs vis céphaliques et d'utiliser la plaque supérieure ou antérieure comme aide à la réduction ou pince, tandis que le deuxième plaque est appliquée. Sur la base des données biomécaniques existantes dans la littérature, la capacité d'une construction à double plaque à mieux résister aux forces de flexion multiplanaires qu'une construction à plaque unique peut également permettre une mise en charge précoce à travers l'extrémité affectée. Malgré les avantages susmentionnés de la fixation à double plaque, il reste un manque de preuves de niveau I pour son utilisation dans la prise en charge chirurgicale des fractures aiguës de la clavicule médiane.