Confronto tra placcatura doppia di mini-frammenti e placcatura singola premodellata di fratture acute della clavicola diafisaria (COMPACT)

Le fratture della clavicola diafisaria sono state tradizionalmente trattate in modo non operatorio con l'immobilizzazione in un'imbracatura o una benda a forma di otto. I primi studi hanno riportato un tasso di mancato consolidamento dell'1% e conseguenze funzionali trascurabili con la gestione conservativa. Tuttavia, l'inclusione delle fratture pediatriche e l'assenza di valutazioni funzionali moderne in questi studi hanno portato a una sottostima dei tassi di mancato consolidamento e a risultati clinici eccessivamente ottimistici. Dati più recenti hanno dimostrato un tasso di mancato consolidamento del 15% con circa il 30% dei pazienti insoddisfatti del loro esito dopo il trattamento non operatorio. Di conseguenza, c'è stato un rinnovato interesse per la fissazione chirurgica delle fratture della clavicola diafisaria scomposte. Infatti, il tasso di fissazione operativa è aumentato in modo esponenziale in seguito alla pubblicazione di uno studio controllato randomizzato fondamentale da parte della Canadian Orthopaedic Trauma Society (COTS), che è stato il primo di molti studi di livello I a dimostrare tassi di consolidazione più elevati, tassi ridotti di malconsolidamento sintomatico, ritorno anticipato alla funzione e migliori risultati riferiti dal paziente con fissazione con placca di fratture della clavicola diafisaria scomposte.

Le tradizionali tecniche di placcatura per la riduzione aperta e la fissazione interna delle fratture della clavicola prevedevano l'uso di una singola placca da 3,5 mm posizionata superiormente o anteriormente. Tuttavia, queste placche sono spesso molto prominenti sotto la pelle causando irritazione e in molti casi comportano un reintervento per la rimozione dell'hardware. È stato riportato che il tasso di reintervento per la rimozione dell'hardware sintomatico varia dall'8% al 66%. Per questo motivo, sono state descritte diverse strategie di fissazione per ridurre al minimo la necessità di tornare in sala operatoria per i sintomi correlati all'impianto. Questi includono l'inchiodamento endomidollare e l'uso di placche anatomiche preformate per clavicola posizionate superiormente o anteroinferiormente. Tuttavia, anche con l'uso di lastre precontornate, il tasso di rimozione dell'hardware riportato varia dal 5% al ​​47%. Ciò è probabilmente dovuto alla significativa variazione nell'anatomia della clavicola (cioè curva sigmoidea, arco coronale e lunghezza) osservata tra gli individui che preclude l'adattamento anatomico delle placche premodellate in tutti i pazienti. Infatti, Malhas e colleghi hanno pubblicato uno studio su cadavere che ha rilevato che nel 73% dei casi era necessario un ulteriore modellamento delle placche premodellate per ottimizzare l'adattamento della placca all'osso.

Più recentemente, una struttura a doppia piastra che utilizza due piastre per mini-frammenti (cioè piastre da 2,4 mm o 2,7 mm) posizionate ortogonalmente è stata raccomandata come mezzo per ridurre il tasso di reintervento per la rimozione sintomatica dell'hardware. Nel 2015, Prasarn et al. riportato su una serie di 17 pazienti sottoposti a fissazione della clavicola utilizzando una placca da 2,7 mm posizionata superiormente e una placca da 2,4 mm posizionata anteriormente e non ha avuto reinterventi pur notando un tasso di consolidamento del 100%. L'idea della doppia placcatura non è nuova ed è comunemente usata nell'impostazione della fissazione del mancato consolidamento della frattura della clavicola. La sua efficacia è stata descritta anche nelle fratture della clavicola distale. La doppia placcatura può servire come opzione di impianto a basso profilo ideale per aiutare a ridurre gli alti tassi di rimozione sintomatica dell'impianto osservati con la placcatura singola. I vantaggi associati a una struttura a doppia piastra vanno oltre la riduzione dell'irritazione dei tessuti molli correlata all'impianto. Intraoperatoriamente, la doppia placcatura consente più punti di fissazione, il sostegno dei frammenti anteriori a farfalla, le placche per mini-frammenti da utilizzare come rondelle per più viti interframmentari e l'uso della placca superiore o anteriore come ausilio di riduzione o morsetto, mentre la placcatura viene applicata la seconda piastra. Sulla base dei dati biomeccanici esistenti in letteratura, la capacità di una struttura a doppia placca di resistere alle forze di flessione multiplanare meglio di una struttura a singola piastra può anche consentire un carico precoce attraverso l'estremità interessata. Nonostante i suddetti vantaggi della fissazione con doppia placca, permane una mancanza di prove di livello I per il suo utilizzo nella gestione chirurgica delle fratture acute della clavicola diafisaria.