Сравнение двойной пластины мини-фрагментов с одинарной предварительно контурной пластиной при острых переломах средней части ключицы. (COMPACT)

Переломы средней части ключицы традиционно лечили консервативно с иммобилизацией в повязке или повязкой в ​​виде восьмерки. Ранние исследования сообщали о частоте несращения 1% и незначительных функциональных последствиях при консервативном лечении. Однако включение в эти исследования педиатрических переломов и отсутствие современной функциональной оценки привело к недооценке частоты несращений и чрезмерно оптимистичным клиническим результатам. Более поздние данные показали, что частота несращения составляет 15%, при этом примерно 30% пациентов недовольны своим результатом после консервативного лечения. В результате возобновился интерес к хирургической фиксации переломов средней части ключицы со смещением. На самом деле, количество оперативных вмешательств экспоненциально возросло после публикации рандомизированного контролируемого исследования Канадским обществом ортопедов-травматологов (COTS), которое было первым из многих исследований уровня I, продемонстрировавших более высокие показатели сращения, снижение частоты симптоматического неправильного сращения, более раннее восстановление функции и улучшение результатов, о которых сообщают пациенты, при фиксации пластиной переломов средней части ключицы со смещением.

Традиционные техники пластин для открытой репозиции и внутренней фиксации переломов ключицы включали использование одиночных 3,5-мм пластин, устанавливаемых сверху или спереди. Однако эти пластины часто сильно выделяются под кожей, вызывая раздражение, и во многих случаях приводят к повторной операции по удалению металлоконструкций. Сообщалось, что частота повторных операций по удалению симптоматического оборудования колеблется от 8% до 66%. По этой причине был описан ряд различных стратегий фиксации, чтобы свести к минимуму необходимость возвращения в операционную для симптомов, связанных с имплантатами. К ним относятся интрамедуллярное введение стержней и использование анатомических формованных пластин ключицы, расположенных сверху или спереди снизу. Тем не менее, даже при использовании предварительно контурных пластин сообщаемая скорость удаления аппаратных средств варьируется от 5% до 47%. Вероятно, это связано со значительными различиями в анатомии ключицы (т. е. сигмовидной кривой, венечной дугой и длиной), наблюдаемыми у разных пациентов, что препятствует анатомической подгонке предварительно контурированных пластин у всех пациентов. Фактически, Малхас и его коллеги опубликовали исследование трупа, в котором было обнаружено, что в 73% случаев необходимо дополнительное контурирование предварительно контурированных пластин для оптимизации прилегания пластины к кости.

Совсем недавно конструкция из двух пластин с использованием двух мини-фрагментных пластин (т. е. пластин 2,4 мм или 2,7 мм), расположенных ортогонально, была рекомендована как средство снижения частоты повторных операций по симптоматическому удалению металлоконструкций. В 2015 году Прасарн и соавт. сообщили о серии из 17 пациентов, перенесших фиксацию ключицы с помощью 2,7-мм пластины, расположенной сверху, и 2,4-мм пластины, расположенной спереди, и не имели повторных операций, отметив 100% процент сращения. Идея двойной пластины не нова и обычно используется при фиксации перелома ключицы без сращения. Его эффективность также была описана при переломах дистального отдела ключицы. Двойное покрытие может служить идеальным вариантом низкопрофильного имплантата, помогающим снизить высокую частоту симптоматического удаления имплантата, наблюдаемую при одиночном покрытии. Преимущества, связанные с конструкцией из двух пластин, не ограничиваются уменьшением раздражения мягких тканей, связанного с имплантатом. Во время операции двойная пластина позволяет использовать больше точек фиксации, укреплять передние фрагменты бабочки, использовать пластины мини-фрагментов в качестве шайб для нескольких стягивающих винтов, а также использовать либо верхнюю, либо переднюю пластину в качестве средства репозиции или зажима, в то время как прикладывается вторая пластина. Основываясь на существующих биомеханических данных в литературе, способность конструкции с двумя пластинами выдерживать многоплоскостные изгибающие силы лучше, чем конструкция с одной пластиной, также может обеспечить раннюю нагрузку на пораженную конечность. Несмотря на вышеупомянутые преимущества фиксации двумя пластинами, по-прежнему недостаточно доказательств уровня I для ее использования в хирургическом лечении острых переломов средней части ключицы.