Vliv sestry Zlepšené zotavení po operaci Koordinátor na dodržování předpisů při kolorektální chirurgii (nursERAS-BCN) (nursERAS-BCN)

Pozadí. Fast-track Surgery nebo Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), ve Španělsku také nazývaná multimodální rehabilitace, představuje aplikaci řady perioperačních opatření a strategií zaměřených na ty pacienty, kteří podstoupí operaci s cílem snížit chirurgický stres a podpořit lepší zotavení. pacienta výrazným snížením komplikací a mortality.

Programy ERAS představují důležitou změnu v oboru chirurgie, protože otevírají novou linii činnosti odlišnou od té tradiční. Tyto protokoly zahrnují soubor perioperačních opatření aplikovaných multidisciplinárním způsobem, jejichž výhody byly vědecky potvrzeny. Tyto programy však stále čelí tradičnějším postojům a praktikám, takže jejich aplikace je dnes stále omezená.

Nurse ERAS Coordinator (NEC) byla integrována do multidisciplinárních týmů současně s implementací programů v zemích severní Evropy, od začátku sázela na jejich vedení a kapacitu. Tento údaj zajišťuje, že pokyny ERAS postupují v procesu až do jejich konečného schválení a podílejí se na plnění protokolu v různých fázích. Provádějí zásahy na základě co největšího množství důkazů a přispívají ke sběru dat pro probíhající audity. Kromě toho se vyznačují vysokou úrovní komunikačních dovedností, vynalézavosti a inovativnosti, což jsou klíčové atributy koordinátora ERAS a upřednostňující účast celého multidisciplinárního týmu prostřednictvím organizačních změn.

Od 90. let 20. století dvě skupiny chirurgů předložily různá opatření ke zlepšení pooperačního vývoje pacientů, kteří podstoupili elektivní kolorektální operaci. Obě skupiny zdůrazňovaly důležitost informací poskytovaných pacientovi a jejich roli v pooperační rekonvalescenci. V Evropě, konkrétně ve Fakultní nemocnici Hvidovre v Dánsku, se objevila první skupina vedená Kehletem, která navrhla různé strategie ke zlepšení pooperačního období těchto pacientů; působí také předoperačně a během operace. O několik let později se ve Spojených státech objevila druhá skupina v čele s Delaney et al. z Cleveland Clinic, který své studie zaměřil na pooperační zlepšení na základě pokroků předchozí skupiny, konkrétně v podávání časné diety a stimulaci časné mobilizace. Tímto způsobem vznikly programy ERAS.

Teprve v roce 2001 byla vytvořena skupina ERAS složená z různých oddělení kolorektální chirurgie z 5 zemí severní Evropy (Skotsko, Švédsko, Dánsko, Norsko a Nizozemsko). Tato skupina se dohodla na tom, co by nazvala projekt ERAS vedený Kehletem. Doporučené akce začaly v okamžiku diagnózy a snažily se rozpoznat individuální potřeby pacienta pro optimalizaci léčby před, během a po operaci.

Většina studií, jejichž cílem bylo zhodnotit účinnost opatření tvořících program ERAS, se shoduje v tom, že jejich realizace je pro pacienty přínosná a přímo souvisí s dodržováním těchto opatření v každé z perioperačních fází.

V tomto smyslu je nezbytné vzít v úvahu následující klíčové body programu, získané z konsensu odborníků a publikovaných příruček:

1. Všichni pacienti účastnící se protokolu jej musí zahájit předoperačně, což jim umožňuje rychlejší zotavení po operaci a pooperační rekonvalescenci, minimalizaci fyzické a psychické zátěže.
2. Nezbytná je předchozí příprava pacienta, která zajišťuje jeho co nejlepší kondici a identifikuje osobní rizika v předoperačním období.
3. Léčba je komplexní a zahrnuje předoperační, intra a pooperační opatření, při kterých zkoušející aktivně působí.
4. Pacienti mají aktivní roli a musí převzít odpovědnost za zlepšení svého zotavení.
5. Předoperační nebo rehabilitační období: optimalizovat fyzický, nutriční, emoční, lékařský a farmakologický stav pacienta; přijet na operaci v co nejlepších podmínkách.
6. Peroperační období: laparoskopická operace, restrikce tekutin, kontrola bolesti, multimodální analgezie.
7. Pooperační období: chůze a časný příjem, antitrombotická opatření, respirační fyzioterapie.

Implementace programů ERAS rovněž přispívá ke zlepšení QOL vnímané pacientem během prvních fází rekonvalescence. Navíc v důsledku toho vytváří snížené obecné ekonomické náklady v důsledku snížení průměrného pobytu ve většině případů.

Navzdory všemu výše uvedenému nejsou k dispozici žádné důkazy, které by vyhodnotily přímý dopad hodnoty NEC, která byla implementována v roce 2001 v severní Evropě, Spojených státech a Kanadě se zásadní rolí. Toto je první studie, která analyzuje dopad na compliance, a tedy na zdraví a výsledky QOL u pacientů po kolorektální operaci v rámci programů ERAS.

Etika. Studie bude provedena v souladu s Helsinskou deklarací a španělskými zákony a předpisy pro biomedicínský výzkum. Protokol studie a informace o pacientech byly schváleny příslušnými etickými komisemi všech zúčastněných center hodnocení. Sběr dat je součástí obvyklé klinické praxe každého zúčastněného centra. Pro tuto studii budou data shromažďována z elektronického lékařského záznamu; proto je Etická komise pro výzkum požádána o výjimku informovaného souhlasu.

Během studie nebude databáze obsahovat žádné identifikační údaje o pacientovi. Samostatný dokument bude obsahovat vztah každého pacienta s přiřazením alfanumerického kódu, ke kterému bude mít přístup pouze hlavní řešitel projektu. Výsledky zkoušek budou uchovávány v souladu se španělským zákonem o ochraně údajů (zákon 15/1999 o ochraně osobních údajů) a bude s nimi nakládáno jako s nejpřísnější důvěrností. Pro ochranu těchto dat jsou zavedeny organizační postupy, které zabraňují distribuci dat neoprávněným osobám.

Management pacientů a sledování. Program byl předložen Etické a výzkumné komisi Klinika obou center, aby byl po schválení koordinován NEC v BÚ. NEC bude mít na starosti informování a školení všech profesionálů zapojených do jakékoli služby a disciplíny. Bude zodpovědná za jmenování doporučení z každé specializace, se kterou bude neustále komunikovat a prostřednictvím kterého budou všechny informace distribuovány prostřednictvím různých odborníků.

Před zahájením programu budou svolána jednání s primáři anesteziologické služby, všeobecné a zažívací chirurgie a ošetřovatelství. Účelem těchto setkání bude zpočátku vytvořit synergie a sladit sdílené cíle.

Data budou v každé fázi shromažďovat různí odborníci, ale bude to NEC, kdo zajistí a bude dohlížet na jejich správné vyplnění v průběhu celého procesu. V předpřijímací fázi bude registrován NEC, stejně jako v bezprostřední předoperační fázi. Do intraoperační úrovně jej zaregistruje odpovědný anesteziolog. Nakonec tým chirurgů zaznamená proměnné v pooperačním období. Měření proměnné shody bude založeno na ukazatelích kolorektálního procesu: 17 procesních ukazatelů a 2 výsledkové ukazatele budou hodnoceny podle pokynů pro audit ERAS Society.

Pokud jde o měření QOL, dotazník samostatně zadaný při první návštěvě programu NEC, který znovu podává stejný 90 dní po operaci: SF-12 všem pacientům, EORTC QLQ C30 a CR-29 v případě neoplazie .

V HGTiP, nemocnici, která nemá NEC, bude tuto roli ve všech fázích přebírat vedoucí chirurg nebo vedoucí programu.

Velikost vzorku studie. Velikost vzorku pro dvě nezávislé proporce (shoda), akceptující alfa riziko 0,05 a beta riziko 0,2 ve oboustranném testu, 103 subjektů je nutných v první skupině a 103 ve druhé, aby bylo možné najít jako statisticky významný proporční rozdíl , očekává se, že bude 0,5 v intervenční skupině a 0,3 v kontrolní skupině. Očekává se 10% míra výpadků.

Statistická analýza. Pro prezentaci distribuce proměnných ve studijních skupinách budou použity deskriptivní metody s četnostmi a procenty s odpovídajícím 95% intervalem spolehlivosti (CI) pro kategorické proměnné a střední a standardní odchylkou (SD) nebo mediánem a interkvartilním rozmezím (25.- 75. percentil) pro kvantitativní proměnné. Pro srovnání kategoriálních proměnných bude použit test chí-kvadrát (χ2). Klinicky relevantní nebo statisticky významné proměnné v bivariační analýze stejně jako možné matoucí proměnné budou analyzovány v binárním logistickém regresním modelu. Pro srovnání spojitých proměnných bude použit Mann-Whitney test. Rovněž bude provedena longitudinální analýza proměnných shromážděných při sledování (QOL). Statistická významnost je stanovena na P < 0,05. Všechny analýzy budou provedeny pomocí programu SPSS, verze 26.0.

Diskuse. Programy ERAS zahrnují řadu strategií založených na důkazech s cílem snížit stres vyvolaný operací a zvýšit funkční zotavení. To znamená snížení pooperačních komplikací, pobytů v nemocnici a generuje úspory na zdraví. Sledování míry souladu s různými strategiemi je nezbytné nejen pro posouzení jejich kvality a zjištění bodů pro zlepšení, ale také proto, že míra souladu s programem ovlivňuje zdravotní výsledky pacientů.

Přes heterogenitu v koordinaci a řízení jsou programy ERAS z pohledu sestry hodnoceny jako úspěšné. Zdá se, že průběžné vzdělávání a koordinace zaměstnanců po období implementace jsou pro udržitelný program nanejvýš důležité a role NEC je velmi důležitá.

Dostupné důkazy naznačují, že pacienti netrpí žádnou újmou na spokojenosti nebo QOL při použití protokolů ERAS a mohou trpět menší únavou a vrátit se k aktivitám dříve. Použití protokolů ERAS v kolorektální chirurgii dosahuje pozitivního vlivu nejen snížením chirurgických komplikací, ale také z hlediska funkční obnovy, snížením negativních vlivů operace na QOL pacienta.

Hlavním cílem této studie je prokázat, že terciární nemocnice, které integrují NEC do programů ERAS, dosahují vyšší shody než nemocnice, které tak nečiní; zlepšení zdravotních výsledků a vnímané QOL pacientů s elektivní kolorektální operací.

Vyšetřovatelé se domnívají, že NEC může být klíčovým prvkem při implementaci programů ERAS, běžně koordinovaných chirurgy a anesteziology, protože jak je popsáno výše, jsou součástí realizačního týmu a vyžadovali by pouze rozšířenou roli kompetencí; mít větší význam ve stavu projektů.

Kromě toho se vyšetřovatelé domnívají, že tento údaj by mohl vést ke zlepšení QOL vnímané pacientem v rámci programů ERAS díky monitorování prováděnému koordinátorkou ERAS během perioperačního procesu podle definice jeho funkcí a možné zvýšení souladu s protokolem, který způsobuje, zlepšení zdravotních výsledků.

Nižší sekundární morbidita se zároveň může promítnout do nižších nákladů nemocnice (méně pobytů a méně hospitalizací).