Impact de l'infirmière coordonnatrice du rétablissement amélioré après la chirurgie sur la conformité en chirurgie colorectale (nursERAS-BCN) (nursERAS-BCN)

Arrière-plan. La chirurgie accélérée ou récupération améliorée après chirurgie (ERAS), également appelée réadaptation multimodale en Espagne, constitue l'application d'une série de mesures et de stratégies périopératoires destinées aux patients qui subissent une intervention chirurgicale dans le but de réduire le stress chirurgical, favorisant une meilleure récupération du patient en réduisant significativement les complications et la mortalité.

Les programmes ERAS ont représenté un changement important dans le domaine chirurgical puisqu'ils ouvrent une nouvelle ligne d'action différente de la traditionnelle. Ces protocoles comprennent un ensemble de mesures périopératoires appliquées de manière multidisciplinaire, dont les avantages ont été scientifiquement validés. Cependant, ces programmes se heurtent encore à des attitudes et des pratiques plus traditionnelles, de sorte que leur application est encore limitée aujourd'hui.

L'infirmière coordinatrice ERAS (NEC) a été intégrée dans les équipes multidisciplinaires en même temps que la mise en œuvre des programmes dans les pays d'Europe du Nord, pariant sur leur leadership et leur capacité dès le début. Ce chiffre assure que les lignes directrices ERAS avancent dans le processus jusqu'à leur approbation finale et participent à la réalisation du protocole dans les différentes phases. Ils réalisent des interventions basées sur le plus de preuves possibles et contribuent à la collecte de données pour les audits en cours. De plus, ils se caractérisent par de hauts niveaux de communication, d'ingéniosité et d'innovation, attributs clés du coordonnateur ERAS et favorisant la participation de toute l'équipe multidisciplinaire au changement organisationnel.

À partir des années 1990, deux groupes de chirurgiens ont présenté différentes mesures pour améliorer l'évolution postopératoire des patients ayant subi une chirurgie colorectale élective. Les deux groupes ont souligné l'importance de l'information fournie au patient et son rôle dans la récupération postopératoire. En Europe, plus précisément à l'hôpital universitaire de Hvidovre au Danemark, le premier groupe dirigé par Kehlet a émergé, qui a proposé différentes stratégies pour améliorer la période postopératoire de ces patients ; agissant également en préopératoire et pendant la chirurgie. Des années plus tard, le deuxième groupe a émergé aux États-Unis, dirigé par Delaney et al. de la Cleveland Clinic, qui a axé ses études sur l'amélioration postopératoire en se basant sur les avancées du groupe précédent, en particulier dans l'administration d'un régime précoce et la stimulation de la mobilisation précoce. Ainsi sont nés les programmes ERAS.

Mais ce n'est qu'en 2001 que se constitue le groupe ERAS, composé de différentes unités de chirurgie colorectale de 5 pays d'Europe du Nord (Ecosse, Suède, Danemark, Norvège et Pays-Bas). Ce groupe s'est mis d'accord sur ce qu'ils appelleraient le projet ERAS dirigé par Kehlet. Les actions recommandées débutaient au moment du diagnostic et cherchaient à reconnaître les besoins individuels du patient pour optimiser son traitement avant, pendant et après la chirurgie.

La plupart des études dont l'objectif a été d'évaluer l'efficacité des mesures composant le programme ERAS s'accordent à dire que leur mise en œuvre est bénéfique pour les patients et directement liée au respect de ces mesures dans chacune des phases périopératoires.

En ce sens, il est essentiel de considérer les points clés suivants du programme, extraits du consensus d'experts et de guides publiés :

1. Tous les patients participant au protocole doivent le commencer en préopératoire, ce qui leur permet une récupération plus rapide de la chirurgie et de la convalescence postopératoire, minimisant le stress physique et psychologique.
2. La préparation préalable du patient est essentielle et garantit qu'il est dans le meilleur état possible, en identifiant les risques personnels en préopératoire.
3. Le traitement est complet et comprend des mesures pré, intra et postopératoires dans lesquelles les investigateurs agissent activement.
4. Les patients ont un rôle actif et doivent assumer la responsabilité d'améliorer leur rétablissement.
5. Période préopératoire ou de préhabilitation : pour optimiser l'état physique, nutritionnel, émotionnel, médical et pharmacologique du patient ; pour arriver à la chirurgie dans les meilleures conditions possibles.
6. Période peropératoire : chirurgie laparoscopique, restriction hydrique, contrôle de la douleur, analgésie multimodale.
7. Période postopératoire : déambulation et prise en charge précoce, mesures antithrombotiques, kinésithérapie respiratoire.

La mise en place des programmes ERAS contribue également à l'amélioration de la qualité de vie perçue par le patient lors des premières phases de récupération. De plus, en conséquence, il produit un coût économique général réduit en raison de la diminution du séjour moyen dans la plupart des cas.

Malgré tout ce qui précède, il n'existe aucune preuve disponible qui évalue l'impact direct du chiffre NEC, qui a été mis en œuvre en 2001 en Europe du Nord, aux États-Unis et au Canada avec un rôle fondamental. Il s'agit du premier essai qui analyse l'impact sur l'observance et, par conséquent, sur les résultats de santé et de qualité de vie chez les patients ayant subi une chirurgie colorectale dans le cadre des programmes ERAS.

Éthique. L'étude sera réalisée conformément à la Déclaration d'Helsinki et aux lois et réglementations espagnoles en matière de recherche biomédicale. Le protocole d'essai et les informations des patients ont été approuvés par les comités d'éthique compétents de tous les centres d'essai participants. La collecte de données fait partie de la pratique clinique habituelle de chaque centre participant. Pour la présente étude, les données seront collectées à partir du dossier médical électronique ; par conséquent, le comité d'éthique de la recherche est prié d'exempter le consentement éclairé.

Pendant l'essai, la base de données ne contiendra aucune information permettant d'identifier le patient. Un document séparé contiendra la relation de chaque patient avec l'attribution d'un code alphanumérique, auquel seul le chercheur principal du projet aura accès. Les résultats des essais seront stockés conformément à la loi espagnole sur la protection des données (loi 15/1999 sur la protection des données personnelles) et seront traités dans la plus stricte confidentialité. Pour la protection de ces données, des procédures organisationnelles sont mises en place pour empêcher la diffusion des données à des personnes non autorisées.

Prise en charge des patients et suivi. Le programme a été présenté aux comités d'éthique et de recherche de la clinique des deux centres pour, après approbation, être coordonné par le NEC en BUH. NEC sera chargé d'informer et de former tous les professionnels impliqués dans n'importe quel service et discipline. Elle sera responsable de nommer un référent de chaque spécialité, avec qui elle communiquera en permanence et par qui toutes les informations seront diffusées à travers les différents professionnels.

Avant le début du programme, des réunions seront convoquées avec les chefs de service d'anesthésiologie, de chirurgie générale et digestive et de soins infirmiers. L'objectif de ces réunions sera dans un premier temps d'établir des synergies et d'aligner des objectifs communs.

Les données seront collectées par des professionnels différents à chaque étape, mais c'est le NEC qui s'assurera et supervisera la bonne réalisation de celles-ci tout au long du processus. Dans la phase de préadmission sera enregistré par le NEC, ainsi que dans la phase préopératoire immédiate. Au niveau peropératoire, l'anesthésiste responsable l'enregistrera. Enfin, l'équipe de chirurgiens enregistrera les variables dans la période postopératoire. La mesure de la variable de conformité sera basée sur les indicateurs du processus colorectal : 17 indicateurs de processus et 2 indicateurs de résultat seront évalués conformément aux directives d'audit de la société ERAS.

Concernant la mesure de la qualité de vie, un questionnaire auto-administré lors de la première visite du programme par le NEC, ré-administrant le même à 90 jours postopératoire : SF-12 à tous les patients, EORTC QLQ C30 et CR-29 en cas de néoplasie .

Dans HGTiP, l'hôpital qui n'a pas de NEC, ce sera le chirurgien principal ou chef de programme qui assumera ce rôle à toutes les étapes.

Taille de l'échantillon de l'étude. La taille de l'échantillon pour deux proportions indépendantes (conformité), en acceptant un risque alpha de 0,05 et un risque bêta de 0,2 dans un test bilatéral, 103 sujets sont nécessaires dans le premier groupe et 103 dans le second pour trouver comme statistiquement significative une différence de proportion , devrait être de 0,5 dans le groupe d'intervention et de 0,3 dans le groupe témoin. Il a été prévu un taux d'abandon de 10 %.

Analyses statistiques. Des méthodes descriptives seront utilisées pour présenter la distribution des variables dans les groupes d'étude, avec des fréquences et des pourcentages avec l'intervalle de confiance (IC) à 95 % correspondant pour les variables catégorielles, et la moyenne et l'écart type (SD) ou la médiane et l'intervalle interquartile (25e- 75e centile) pour les variables quantitatives. Le test du chi carré (χ2) sera utilisé pour la comparaison des variables catégorielles. Les variables cliniquement pertinentes ou statistiquement significatives dans l'analyse bivariée ainsi que les éventuelles variables de confusion seront analysées dans un modèle de régression logistique binaire. Le test de Mann-Whitney sera utilisé pour la comparaison des variables continues. De plus, une analyse longitudinale des variables recueillies au suivi (QOL) sera effectuée. La signification statistique est fixée à P < 0,05. Toutes les analyses seront effectuées à l'aide du programme SPSS, version 26.0.

Discussion. Les programmes ERAS intègrent une série de stratégies fondées sur des données probantes dans le but de réduire le stress déclenché par la chirurgie et d'augmenter la récupération fonctionnelle. Cela implique une réduction des complications postopératoires, des séjours hospitaliers et génère des économies de santé. Le suivi du degré d'adhésion aux différentes stratégies est nécessaire, non seulement pour en évaluer la qualité et identifier les points d'amélioration, mais aussi parce que le niveau d'adhésion au programme influence les résultats de santé des patients.

Malgré l'hétérogénéité de la coordination et de la gestion, les programmes ERAS sont évalués comme réussis du point de vue de l'infirmière. La formation et la coordination continues du personnel au-delà de la période de mise en œuvre semblent être de la plus haute importance pour un programme soutenu et le rôle du NEC est très important.

Les preuves disponibles suggèrent que les patients ne subissent aucun préjudice en termes de satisfaction ou de qualité de vie avec l'utilisation des protocoles ERAS, et peuvent souffrir moins de fatigue et reprendre leurs activités plus tôt. L'utilisation des protocoles ERAS en chirurgie colorectale a une influence positive, non seulement en diminuant les complications liées à la chirurgie, mais aussi en termes de récupération fonctionnelle, en diminuant les effets négatifs de la chirurgie sur la qualité de vie des patients.

L'objectif principal de cette étude est de démontrer que les hôpitaux tertiaires qui intègrent le NEC dans les programmes ERAS, obtiennent une conformité plus élevée que les hôpitaux qui ne le font pas ; améliorer les résultats de santé et la qualité de vie perçue des patients en chirurgie colorectale élective.

Les investigateurs pensent que le NEC peut être un élément clé dans la mise en place des programmes ERAS, couramment coordonnés par les chirurgiens et les anesthésistes, puisque comme décrit ci-dessus, ils font partie de l'équipe de mise en place et ne nécessiteraient qu'un rôle de compétences élargi ; avoir plus d'importance dans l'état des projets.

De plus, les investigateurs considèrent que le fait d'avoir ce chiffre pourrait conduire à une amélioration de la qualité de vie perçue par le patient au sein des programmes ERAS, du fait du suivi effectué par l'infirmière coordinatrice ERAS tout au long du processus périopératoire selon la définition de ses fonctions et l'augmentation possible du respect du protocole qu'elle entraîne, améliorant les résultats de santé.

Dans le même temps, une morbidité secondaire plus faible peut se traduire par une baisse des coûts hospitaliers (moins de séjours et moins d'admissions).