Innvirkning av sykepleieren forbedret utvinning etter kirurgi koordinator på etterlevelse i kolorektal kirurgi (nursERAS-BCN) (nursERAS-BCN)

Bakgrunn. Fast-track Surgery eller Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), også kalt multimodal rehabilitering i Spania, utgjør anvendelsen av en rekke perioperative tiltak og strategier rettet mot de pasientene som gjennomgår kirurgi med mål om å redusere kirurgisk stress, fremme en bedre restitusjon av pasienten ved å redusere komplikasjoner og dødelighet betydelig.

ERAS-programmene har representert en viktig endring i det kirurgiske feltet siden det åpner en ny handlingslinje som er forskjellig fra den tradisjonelle. Disse protokollene inkluderer et sett med perioperative tiltak brukt på en tverrfaglig måte, hvis fordeler har blitt vitenskapelig godkjent. Imidlertid møter disse programmene fortsatt mer tradisjonelle holdninger og praksis, så deres anvendelse er fortsatt begrenset i dag.

Nurse ERAS Coordinator (NEC) ble integrert i de tverrfaglige teamene samtidig med implementeringen av programmene i de nordeuropeiske landene, og satset på deres lederskap og kapasitet fra begynnelsen. Dette tallet sikrer at ERAS-retningslinjene går videre i prosessen frem til endelig godkjenning og deltar i oppfyllelsen av protokollen i de ulike fasene. De gjennomfører intervensjoner basert på så mye bevis som mulig og bidrar til innsamling av data for løpende revisjoner. I tillegg er de preget av høye nivåer av kommunikasjonsevner, ressurssterke og innovasjon, disse er nøkkelegenskaper til ERAS-koordinatoren og favoriserer deltakelse av hele det tverrfaglige teamet gjennom organisatoriske endringer.

Fra og med 1990-tallet presenterte to grupper kirurger ulike tiltak for å forbedre den postoperative utviklingen av pasienter som gjennomgikk elektiv kolorektal kirurgi. Begge gruppene understreket viktigheten av informasjonen som gis til pasienten og dens rolle i postoperativ utvinning. I Europa, nærmere bestemt ved Hvidovre Universitetssykehus i Danmark, dukket den første gruppen ledet av Kehlet opp, som foreslo forskjellige strategier for å forbedre den postoperative perioden til disse pasientene; virker også preoperativt og under operasjonen. År senere dukket den andre gruppen opp i USA, ledet av Delaney et al. fra Cleveland Clinic, som fokuserte studiene sine på postoperativ forbedring basert på fremskritt fra den forrige gruppen, spesielt innen administrering av en tidlig diett og stimulering av tidlig mobilisering. På denne måten oppsto ERAS-programmene.

Det var imidlertid først i 2001, da ERAS-gruppen ble dannet, bestående av ulike kolorektalkirurgiske enheter fra 5 nordeuropeiske land (Skottland, Sverige, Danmark, Norge og Nederland). Denne gruppen ble enige om det de ville kalle ERAS-prosjektet ledet av Kehlet. De anbefalte handlingene startet ved diagnoseøyeblikket og forsøkte å gjenkjenne pasientens individuelle behov for å optimere behandlingen før, under og etter operasjonen.

De fleste studiene hvis mål har vært å evaluere effektiviteten av tiltakene som utgjør ERAS-programmet, er enige om at implementeringen er fordelaktig for pasientene og er direkte relatert til etterlevelse av disse tiltakene i hver av de perioperative fasene.

I denne forstand er det viktig å vurdere følgende nøkkelpunkter i programmet, hentet fra konsensus fra eksperter og publiserte guider:

1. Alle pasienter som deltar i protokollen må starte den preoperativt, noe som gir dem en raskere restitusjon fra kirurgi og postoperativ rekonvalesens, og minimerer fysisk og psykisk stress.
2. Forberedelse av pasienten er avgjørende og sikrer at han er i best mulig tilstand, og identifiserer personlige risikoer i preoperativt arbeid.
3. Behandlingen er omfattende og inkluderer pre-, intra- og postoperative tiltak der utrederne opptrer aktivt.
4. Pasienter har en aktiv rolle og må ta ansvar for å forbedre rehabiliteringen.
5. Preoperativ eller prehabiliteringsperiode: for å optimalisere den fysiske, ernæringsmessige, emosjonelle, medisinske og farmakologiske statusen til pasienten; å komme frem til operasjonen under best mulige forhold.
6. Intraoperativ periode: laparoskopisk kirurgi, væskerestriksjon, smertekontroll, multimodal analgesi.
7. Postoperativ periode: ambulasjon og tidlig inntak, antitrombotiske tiltak, respiratorisk fysioterapi.

Implementeringen av ERAS-programmer bidrar også til forbedringen i QOL som pasienten opplever i de første fasene av utvinning. Videre, som en konsekvens, gir det en redusert generell økonomisk kostnad på grunn av reduksjonen i gjennomsnittlig opphold i de fleste tilfeller.

Til tross for alt det ovennevnte, er det ingen bevis tilgjengelig som evaluerer den direkte virkningen av NEC-tallet, som ble implementert i 2001 i Nord-Europa, USA og Canada med en grunnleggende rolle. Dette er den første studien som analyserer innvirkningen på compliance og derfor på helse- og QOL-resultater hos pasienter med kolorektal kirurgi innenfor ERAS-programmer.

Etikk. Studien vil bli utført i samsvar med Helsinki-erklæringen og spanske lover og forskrifter for biomedisinsk forskning. Forsøksprotokollen og pasientinformasjonen er godkjent av de kompetente etiske komiteene til alle deltakende prøvesentre. Datainnsamlingen er en del av den vanlige kliniske praksisen til hvert deltakende senter. For denne studien vil dataene bli samlet inn fra den elektroniske journalen; Derfor bes Forskningsetisk komité om å unnta det informerte samtykket.

Under utprøvingen vil databasen ikke inneholde noen identifiserende informasjon om pasienten. Et eget dokument vil inneholde forholdet til hver pasient med tildeling av en alfanumerisk kode, som kun hovedforskeren i prosjektet vil ha tilgang til. Testfunn vil bli lagret i samsvar med spansk databeskyttelseslov (lov 15/1999 om beskyttelse av personopplysninger) og vil bli behandlet strengt konfidensielt. For å beskytte disse dataene er det implementert organisatoriske prosedyrer for å forhindre distribusjon av data til uautoriserte personer.

Håndtering av pasienter og Oppfølging. Programmet ble presentert for Ethics and Research Committees Clinic ved begge sentrene for, etter godkjenning, å bli koordinert av NEC i BUH. NEC vil være ansvarlig for å informere og trene alle fagfolk som er involvert i enhver tjeneste og disiplin. Hun vil være ansvarlig for å utpeke en henvisning fra hver spesialitet, som hun vil kommunisere med hele tiden og som all informasjon vil bli distribuert gjennom de forskjellige fagpersonene.

Før oppstart av programmet vil det bli innkalt til møter med lederne for anestesitjeneste, generell og fordøyelseskirurgi og sykepleie. Hensikten med disse møtene vil i første omgang være å etablere synergier og samkjøre felles mål.

Data vil bli samlet inn av ulike fagpersoner på hvert trinn, men det vil være NEC som sikrer og overvåker korrekt gjennomføring av dem gjennom hele prosessen. I preadmissionsstadiet vil bli registrert av NEC, så vel som i det umiddelbare preoperative stadiet. Til intraoperativt nivå vil ansvarlig anestesilege registrere det. Til slutt vil teamet av kirurger registrere variablene i den postoperative perioden. Målingen av samsvarsvariabelen vil være basert på indikatorene for kolorektal prosess: 17 prosessindikatorer og 2 resultatindikatorer vil bli evaluert i henhold til ERAS Societys revisjonsretningslinjer.

Når det gjelder måling av QOL, et selvadministrert spørreskjema ved det første besøket av programmet av NEC, som readministrerer det samme 90 dager postoperativt: SF-12 til alle pasienter, EORTC QLQ C30 og CR-29 i tilfelle neoplasi .

I HGTiP, sykehuset som ikke har NEC, vil det være hovedkirurgen eller lederen av programmet som påtar seg denne rollen i alle stadier.

Prøvestørrelse på studien. Utvalgsstørrelsen for to uavhengige proporsjoner (compliance), aksepterer en alfarisiko på 0,05 og en betarisiko på 0,2 i en tosidig test, 103 forsøkspersoner er nødvendig i den første gruppen og 103 i den andre for å finne en så statistisk signifikant andelsforskjell , forventet å være på 0,5 i intervensjonsgruppen og 0,3 i kontrollgruppen. Det har vært forventet et frafall på 10 %.

Statistisk analyse. Deskriptive metoder vil bli brukt for å presentere fordelingen av variabler i studiegruppene, med frekvenser og prosenter med tilsvarende 95 % konfidensintervall (KI) for kategoriske variabler, og gjennomsnitt og standardavvik (SD) eller median og interkvartilområde (25.- 75. persentil) for kvantitative variabler. Kjikvadrattesten (χ2) vil bli brukt for sammenligning av kategoriske variabler. Klinisk relevante eller statistisk signifikante variabler i den bivariate analysen samt mulige konfunderende variabler vil bli analysert i en binær logistisk regresjonsmodell. Mann-Whitney-testen vil bli brukt for sammenligning av kontinuerlige variabler. Det vil også bli utført en longitudinell analyse av variabler samlet inn ved oppfølging (QOL). Statistisk signifikans er satt til P<0,05. Alle analyser vil bli gjort med SPSS-program, versjon 26.0.

Diskusjon. ERAS-programmer inneholder en rekke evidensbaserte strategier med sikte på å redusere stress utløst av kirurgi og øke funksjonell utvinning. Dette innebærer en reduksjon i postoperative komplikasjoner, sykehusopphold og genererer helsebesparelser. Overvåking av graden av etterlevelse av de ulike strategiene er nødvendig, ikke bare for å vurdere kvaliteten og identifisere forbedringspunkter, men også fordi graden av etterlevelse av programmet påvirker pasientenes helseresultater.

Til tross for heterogenitet i koordinering og ledelse, blir ERAS-programmer evaluert som vellykkede fra et sykepleierperspektiv. Kontinuerlig opplæring og koordinering av personalet utover gjennomføringsperioden ser ut til å være av største betydning for et vedvarende program, og rollen til NEC er svært viktig.

De tilgjengelige bevisene tyder på at pasienter ikke lider skade for tilfredshet eller QOL med bruk av ERAS-protokoller, og kan lide mindre tretthet og gå tilbake til aktiviteter raskere. Bruken av ERAS-protokoller i kolorektal kirurgi oppnår en positiv innflytelse, ikke bare ved å redusere kirurgisk-relaterte komplikasjoner, men også når det gjelder funksjonell utvinning, ved å redusere de negative effektene av kirurgi på pasientens QOL.

Hovedmålet med denne studien er å demonstrere at de tertiære sykehusene som integrerer NEC i ERAS-programmene, oppnår en høyere etterlevelse enn sykehusene som ikke gjør det; forbedre helseresultater og opplevd QOL for pasienter med elektiv kolorektal kirurgi.

Etterforskerne mener at NEC kan være et sentralt element i implementeringen av ERAS-programmer, vanligvis koordinert av kirurger og anestesileger, siden de som beskrevet ovenfor er en del av implementeringsteamet og vil bare kreve en utvidet kompetanserolle; ha mer fremtredende status i prosjekter.

I tillegg vurderer etterforskerne at å ha dette tallet kan føre til en forbedring i QOL oppfattet av pasienten innenfor ERAS-programmene, på grunn av overvåkingen utført av ERAS-sykepleierkoordinatoren gjennom hele den perioperative prosessen i henhold til definisjonen av dens funksjoner og den mulige økningen i samsvar med protokollen det forårsaker, og forbedrer helseresultater.

Samtidig kan lavere sekundær sykelighet føre til lavere sykehuskostnader (færre opphold og færre innleggelser).