Impact van de verpleegkundig verbeterd herstel na operatiecoördinator op de naleving bij colorectale chirurgie (nursERAS-BCN) (nursERAS-BCN)

Achtergrond. Fast-track Surgery of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), ook wel multimodale revalidatie genoemd in Spanje, omvat de toepassing van een reeks peri-operatieve maatregelen en strategieën gericht op patiënten die een operatie ondergaan met als doel chirurgische stress te verminderen en een beter herstel te bevorderen van de patiënt door complicaties en mortaliteit aanzienlijk te verminderen.

De ERAS-programma's hebben een belangrijke verandering op chirurgisch gebied betekend, aangezien het een nieuwe actielijn opent die verschilt van de traditionele. Deze protocollen omvatten een reeks perioperatieve maatregelen die op een multidisciplinaire manier worden toegepast en waarvan de voordelen wetenschappelijk zijn onderschreven. Deze programma's hebben echter nog steeds te maken met meer traditionele opvattingen en praktijken, zodat hun toepassing vandaag de dag nog steeds beperkt is.

De Nurse ERAS Coordinator (NEC) werd geïntegreerd in de multidisciplinaire teams tijdens de implementatie van de programma's in de Noord-Europese landen, waarbij vanaf het begin werd gewed op hun leiderschap en capaciteit. Dit cijfer zorgt ervoor dat de ERAS-richtlijnen verder gaan in het proces tot aan hun definitieve goedkeuring en deelnemen aan de uitvoering van het protocol in de verschillende fasen. Ze voeren interventies uit op basis van zoveel mogelijk bewijs en dragen bij aan het verzamelen van gegevens voor lopende audits. Bovendien worden ze gekenmerkt door hoge niveaus van communicatieve vaardigheden, vindingrijkheid en innovatie, dit zijn de belangrijkste kenmerken van de ERAS-coördinator en bevorderen de deelname van het hele multidisciplinaire team door middel van organisatorische verandering.

Vanaf de jaren negentig presenteerden twee groepen chirurgen verschillende maatregelen om de postoperatieve evolutie van patiënten die electieve colorectale chirurgie ondergingen te verbeteren. Beide groepen benadrukten het belang van de informatieverstrekking aan de patiënt en de rol daarvan bij het postoperatieve herstel. In Europa, met name in het Hvidovre Universitair Ziekenhuis in Denemarken, ontstond de eerste groep onder leiding van Kehlet, die verschillende strategieën voorstelde om de postoperatieve periode van deze patiënten te verbeteren; ook preoperatief en tijdens de operatie. Jaren later ontstond de tweede groep in de Verenigde Staten, geleid door Delaney et al. van de Cleveland Clinic, die zijn studies concentreerde op postoperatieve verbetering op basis van de vorderingen van de vorige groep, met name in het toedienen van een vroeg dieet en het stimuleren van vroege mobilisatie. Zo zijn de ERAS-programma's ontstaan.

Het duurde echter tot 2001, toen de ERAS-groep werd gevormd, bestaande uit verschillende colorectale chirurgie-eenheden uit 5 Noord-Europese landen (Schotland, Zweden, Denemarken, Noorwegen en Nederland). Deze groep was het eens over wat zij het ERAS-project onder leiding van Kehlet zouden noemen. De aanbevolen acties begonnen op het moment van de diagnose en waren gericht op het herkennen van de individuele behoeften van de patiënt om hun behandeling voor, tijdens en na de operatie te optimaliseren.

De meeste onderzoeken die tot doel hebben de doeltreffendheid van de maatregelen die deel uitmaken van het ERAS-programma te evalueren, zijn het erover eens dat de implementatie ervan gunstig is voor patiënten en rechtstreeks verband houdt met de naleving van deze maatregelen in elk van de perioperatieve fasen.

In die zin is het essentieel om rekening te houden met de volgende hoofdpunten van het programma, ontleend aan de consensus van experts en gepubliceerde gidsen:

1. Alle patiënten die aan het protocol deelnemen, moeten het preoperatief starten, waardoor ze sneller kunnen herstellen van een operatie en postoperatief herstel, waardoor fysieke en psychologische stress tot een minimum wordt beperkt.
2. De voorafgaande voorbereiding van de patiënt is essentieel en zorgt ervoor dat hij in de best mogelijke conditie verkeert, waarbij persoonlijke risico's in de preoperatieve worden geïdentificeerd.
3. De behandeling is veelomvattend en omvat pre-, intra- en postoperatieve maatregelen waarbij de onderzoekers actief optreden.
4. Patiënten hebben een actieve rol en moeten verantwoordelijkheid nemen om hun herstel te verbeteren.
5. Preoperatieve of prehabilitatieperiode: om de fysieke, nutritionele, emotionele, medische en farmacologische status van de patiënt te optimaliseren; om in de best mogelijke omstandigheden naar de operatiekamer te komen.
6. Intraoperatieve periode: laparoscopische chirurgie, vochtrestrictie, pijnbestrijding, multimodale analgesie.
7. Postoperatieve periode: lopen en vroege intake, antitrombotische maatregelen, respiratoire fysiotherapie.

De implementatie van ERAS-programma's draagt ​​ook bij aan de verbetering van de door de patiënt ervaren kwaliteit van leven tijdens de eerste fasen van herstel. Bovendien levert het als gevolg daarvan lagere algemene economische kosten op als gevolg van de afname van het gemiddelde verblijf in de meeste gevallen.

Ondanks al het bovenstaande is er geen bewijs beschikbaar dat de directe impact evalueert van het NEC-cijfer, dat in 2001 werd geïmplementeerd in Noord-Europa, de Verenigde Staten en Canada met een fundamentele rol. Dit is de eerste studie die de impact analyseert op therapietrouw en dus op gezondheid en kwaliteit van leven bij patiënten met colorectale chirurgie binnen ERAS-programma's.

Ethiek. Het onderzoek zal worden uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en de Spaanse wet- en regelgeving voor biomedisch onderzoek. Het onderzoeksprotocol en de patiënteninformatie zijn goedgekeurd door de bevoegde ethische commissies van alle deelnemende onderzoekscentra. Het verzamelen van gegevens maakt deel uit van de gebruikelijke klinische praktijk van elk deelnemend centrum. Voor de huidige studie zullen de gegevens worden verzameld uit het elektronisch medisch dossier; daarom wordt de Research Ethics Committee verzocht de geïnformeerde toestemming vrij te stellen.

Tijdens de proef bevat de database geen identificerende informatie over de patiënt. Een apart document zal de relatie van elke patiënt bevatten met de toewijzing van een alfanumerieke code, waartoe alleen de hoofdonderzoeker van het project toegang heeft. Onderzoeksbevindingen zullen worden opgeslagen in overeenstemming met de Spaanse wetgeving inzake gegevensbescherming (Wet 15/1999 inzake de bescherming van persoonsgegevens) en zullen strikt vertrouwelijk worden behandeld. Ter bescherming van deze gegevens zijn organisatorische procedures geïmplementeerd om verspreiding van gegevens aan onbevoegden te voorkomen.

Beheer van patiënten en follow-up. Het programma werd gepresenteerd aan de Ethics and Research Committees Clinic van beide centra om, na goedkeuring, te worden gecoördineerd door het NEC in BUH. NEC zal verantwoordelijk zijn voor het informeren en trainen van alle professionals die betrokken zijn bij elke dienst en discipline. Zij zal verantwoordelijk zijn voor het aanstellen van een doorverwijzer van elk specialisme, met wie ze voortdurend zal communiceren en via welke alle informatie zal worden verspreid via de verschillende professionals.

Voor de start van het programma vindt er een overleg plaats met de hoofden van de dienst anesthesiologie, algemene en spijsverteringschirurgie en verpleging. Het doel van deze vergaderingen zal in eerste instantie zijn om synergieën tot stand te brengen en gedeelde doelstellingen op elkaar af te stemmen.

In elke fase worden gegevens verzameld door verschillende professionals, maar het is de NEC die gedurende het hele proces zorgt voor en toezicht houdt op de juiste afronding ervan. In de pre-opnamefase wordt door het NEC geregistreerd, evenals in de direct pre-operatieve fase. Tot intraoperatief niveau registreert de verantwoordelijke anesthesioloog het. Ten slotte zal het team van chirurgen de variabelen in de postoperatieve periode vastleggen. De meting van de nalevingsvariabele zal gebaseerd zijn op de indicatoren van het colorectale proces: 17 procesindicatoren en 2 resultaatindicatoren zullen worden geëvalueerd volgens de auditrichtlijnen van de ERAS Society.

Met betrekking tot het meten van QOL, een zelf-ingevulde vragenlijst bij het eerste bezoek van het programma door de NEC, waarbij dezelfde 90 dagen postoperatief opnieuw wordt toegediend: SF-12 voor alle patiënten, EORTC QLQ C30 en CR-29 in geval van neoplasie .

In HGTiP, het ziekenhuis dat geen NEC heeft, is het de leidende chirurg of hoofd van het programma die deze rol in alle stadia op zich neemt.

Steekproefomvang van het onderzoek. De steekproefomvang voor twee onafhankelijke proporties (naleving), waarbij een alfarisico van 0,05 en een bètarisico van 0,2 in een tweezijdige test worden geaccepteerd, 103 proefpersonen zijn nodig in de eerste groep en 103 in de tweede om een ​​proportieverschil als statistisch significant te vinden , naar verwachting 0,5 in de interventiegroep en 0,3 in de controlegroep. Er wordt uitgegaan van een uitvalpercentage van 10%.

Statistische analyse. Beschrijvende methoden zullen worden gebruikt om de verdeling van variabelen in de onderzoeksgroepen weer te geven, met frequenties en percentages met het overeenkomstige 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) voor categorische variabelen, en gemiddelde en standaarddeviatie (SD) of mediaan en interkwartielbereik (25e- 75e percentiel) voor kwantitatieve variabelen. De chikwadraattoets (χ2) wordt gebruikt voor de vergelijking van categorische variabelen. Klinisch relevante of statistisch significante variabelen in de bivariate analyse alsook mogelijke verstorende variabelen zullen geanalyseerd worden in een binair logistisch regressiemodel. De Mann-Whitney-test zal worden gebruikt voor de vergelijking van continue variabelen. Ook zal een longitudinale analyse worden uitgevoerd van variabelen die bij de follow-up (QOL) zijn verzameld. Statistische significantie is vastgesteld op P < 0,05. Alle analyses worden uitgevoerd met het programma SPSS, versie 26.0.

Discussie. ERAS-programma's omvatten een reeks evidence-based strategieën met als doel de stress veroorzaakt door een operatie te verminderen en het functionele herstel te bevorderen. Dit impliceert een vermindering van postoperatieve complicaties, ziekenhuisverblijf en genereert gezondheidsbesparingen. Monitoring van de mate van naleving van de verschillende strategieën is noodzakelijk, niet alleen om de kwaliteit ervan te beoordelen en verbeterpunten te identificeren, maar ook omdat de mate van naleving van het programma van invloed is op de gezondheidsresultaten van de patiënt.

Ondanks heterogeniteit in coördinatie en beheer, worden ERAS-programma's als succesvol beoordeeld vanuit het perspectief van een verpleegkundige. Voortdurende opleiding van het personeel en coördinatie na de implementatieperiode lijken van het allergrootste belang voor een duurzaam programma en de rol van NEC is erg belangrijk.

Het beschikbare bewijs suggereert dat patiënten geen nadeel ondervinden van tevredenheid of kwaliteit van leven bij het gebruik van ERAS-protocollen, en mogelijk minder vermoeid raken en sneller weer aan het werk kunnen. Het gebruik van ERAS-protocollen bij colorectale chirurgie heeft een positieve invloed, niet alleen door het verminderen van chirurgische complicaties, maar ook in termen van functioneel herstel, door het verminderen van de negatieve effecten van chirurgie op de kwaliteit van leven van de patiënt.

Het hoofddoel van deze studie is om aan te tonen dat de tertiaire ziekenhuizen die het NEC in de ERAS-programma's integreren, een hogere naleving behalen dan de ziekenhuizen die dat niet doen; verbetering van de gezondheidsresultaten en waargenomen kwaliteit van leven van patiënten met electieve colorectale chirurgie.

De onderzoekers zijn van mening dat de NEC een sleutelelement kan zijn bij de implementatie van ERAS-programma's, die gewoonlijk worden gecoördineerd door chirurgen en anesthesiologen, aangezien zij, zoals hierboven beschreven, deel uitmaken van het implementatieteam en alleen een grotere rol van competenties vereisen; meer aandacht hebben voor de status van projecten.

Bovendien zijn de onderzoekers van mening dat het hebben van dit cijfer zou kunnen leiden tot een verbetering van de door de patiënt waargenomen kwaliteit van leven binnen de ERAS-programma's, dankzij de monitoring die wordt uitgevoerd door de verpleegkundig coördinator van ERAS gedurende het hele peri-operatieve proces volgens de definitie van zijn functies en de mogelijke toename van de naleving van het protocol dat het veroorzaakt, waardoor de gezondheidsresultaten verbeteren.

Tegelijkertijd kan lagere secundaire morbiditeit zich vertalen in lagere ziekenhuiskosten (minder verblijven en minder opnames).