Einfluss des Nurse Enhanced Recovery After Surgery Koordinators auf die Compliance in der kolorektalen Chirurgie (nursERAS-BCN) (nursERAS-BCN)

Hintergrund. Fast-track Surgery oder Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), in Spanien auch als multimodale Rehabilitation bezeichnet, stellt die Anwendung einer Reihe von perioperativen Maßnahmen und Strategien dar, die sich an Patienten richten, die sich einer Operation unterziehen, um den chirurgischen Stress zu reduzieren und eine bessere Genesung zu fördern des Patienten, indem Komplikationen und Sterblichkeit deutlich reduziert werden.

Die ERAS-Programme haben eine wichtige Veränderung auf dem Gebiet der Chirurgie dargestellt, da sie eine neue Aktionslinie eröffnen, die sich von der traditionellen unterscheidet. Diese Protokolle umfassen eine Reihe von perioperativen Maßnahmen, die multidisziplinär angewendet werden und deren Vorteile wissenschaftlich bestätigt wurden. Diese Programme sind jedoch immer noch mit traditionelleren Einstellungen und Praktiken konfrontiert, sodass ihre Anwendung heute noch begrenzt ist.

Der Nurse ERAS Coordinator (NEC) wurde zeitgleich mit der Umsetzung der Programme in den nordeuropäischen Ländern in die multidisziplinären Teams integriert und setzte von Anfang an auf ihre Führung und Kapazität. Diese Zahl stellt sicher, dass die ERAS-Richtlinien bis zu ihrer endgültigen Genehmigung im Prozess voranschreiten und in den verschiedenen Phasen an der Erfüllung des Protokolls teilnehmen. Sie führen Interventionen auf der Grundlage möglichst vieler Beweise durch und tragen zur Erhebung von Daten für laufende Audits bei. Darüber hinaus zeichnen sie sich durch ein hohes Maß an Kommunikationsfähigkeit, Einfallsreichtum und Innovation aus, was Schlüsseleigenschaften des ERAS-Koordinators sind und die Beteiligung des gesamten multidisziplinären Teams durch organisatorische Veränderungen begünstigen.

Beginnend in den 1990er Jahren präsentierten zwei Gruppen von Chirurgen verschiedene Maßnahmen zur Verbesserung der postoperativen Entwicklung von Patienten, die sich einer elektiven kolorektalen Operation unterzogen. Beide Gruppen betonten die Bedeutung der dem Patienten bereitgestellten Informationen und ihre Rolle bei der postoperativen Genesung. In Europa, insbesondere am Universitätskrankenhaus Hvidovre in Dänemark, entstand die erste Gruppe unter der Leitung von Kehlet, die verschiedene Strategien zur Verbesserung der postoperativen Phase dieser Patienten vorschlug; wirkt auch präoperativ und während der Operation. Jahre später tauchte die zweite Gruppe in den Vereinigten Staaten auf, angeführt von Delaney et al. von der Cleveland Clinic, der seine Studien auf die postoperative Verbesserung konzentrierte, basierend auf den Fortschritten der vorherigen Gruppe, insbesondere in der Verabreichung einer frühen Diät und der Stimulierung der frühen Mobilisierung. Auf diese Weise entstanden die ERAS-Programme.

Allerdings wurde erst 2001 die ERAS-Gruppe gegründet, die sich aus verschiedenen kolorektalen Chirurgieeinheiten aus 5 nordeuropäischen Ländern (Schottland, Schweden, Dänemark, Norwegen und den Niederlanden) zusammensetzte. Diese Gruppe einigte sich auf das, was sie das von Kehlet geleitete ERAS-Projekt nennen würden. Die empfohlenen Maßnahmen begannen im Moment der Diagnose und zielten darauf ab, die individuellen Bedürfnisse des Patienten zu erkennen, um seine Behandlung vor, während und nach der Operation zu optimieren.

Die meisten Studien, deren Ziel es war, die Wirksamkeit der Maßnahmen des ERAS-Programms zu bewerten, stimmen darin überein, dass ihre Umsetzung für die Patienten von Vorteil ist und in direktem Zusammenhang mit der Einhaltung dieser Maßnahmen in jeder der perioperativen Phasen steht.

In diesem Sinne ist es wichtig, die folgenden Kernpunkte des Programms zu berücksichtigen, die dem Konsens von Experten und veröffentlichten Leitfäden entnommen wurden:

1. Alle Patienten, die an dem Protokoll teilnehmen, müssen es präoperativ beginnen, was ihnen eine schnellere Erholung von der Operation und postoperative Rekonvaleszenz ermöglicht und den physischen und psychischen Stress minimiert.
2. Die vorherige Vorbereitung des Patienten ist unerlässlich und stellt sicher, dass er sich in der bestmöglichen Verfassung befindet, wobei persönliche Risiken präoperativ erkannt werden.
3. Die Behandlung ist umfassend und umfasst prä-, intra- und postoperative Maßnahmen, bei denen die Untersucher aktiv eingreifen.
4. Patienten spielen eine aktive Rolle und müssen Verantwortung übernehmen, um ihre Genesung zu verbessern.
5. Präoperative oder Prähabilitationsphase: um den physischen, ernährungsphysiologischen, emotionalen, medizinischen und pharmakologischen Zustand des Patienten zu optimieren; um unter den bestmöglichen Bedingungen zur Operation zu kommen.
6. Intraoperativer Zeitraum: laparoskopische Chirurgie, Flüssigkeitsrestriktion, Schmerzkontrolle, multimodale Analgesie.
7. Postoperative Phase: Gehfähigkeit und Früheinnahme, antithrombotische Maßnahmen, Atemphysiotherapie.

Die Implementierung von ERAS-Programmen trägt auch zur Verbesserung der vom Patienten wahrgenommenen QOL in den ersten Phasen der Genesung bei. Darüber hinaus führt es in den meisten Fällen aufgrund der Verringerung der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer zu geringeren allgemeinen wirtschaftlichen Kosten.

Trotz alledem gibt es keine Beweise, die die direkten Auswirkungen der NEC-Zahl bewerten, die 2001 in Nordeuropa, den Vereinigten Staaten und Kanada mit einer grundlegenden Rolle eingeführt wurde. Dies ist die erste Studie, die die Auswirkungen auf die Compliance und damit auf Gesundheit und QOL-Ergebnisse bei Patienten mit kolorektalen Operationen im Rahmen von ERAS-Programmen analysiert.

Ethik. Die Studie wird in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki und den spanischen Gesetzen und Vorschriften für biomedizinische Forschung durchgeführt. Das Studienprotokoll und die Patienteninformationen wurden von den zuständigen Ethikkommissionen aller teilnehmenden Studienzentren genehmigt. Die Datenerhebung ist Teil der üblichen klinischen Praxis jedes teilnehmenden Zentrums. Für die vorliegende Studie werden die Daten aus der elektronischen Patientenakte erhoben; daher wird die Forschungsethikkommission gebeten, die Einwilligung nach Aufklärung auszunehmen.

Während der Studie enthält die Datenbank keine identifizierenden Informationen über den Patienten. Ein separates Dokument enthält die Beziehung jedes Patienten mit der Zuweisung eines alphanumerischen Codes, auf den nur der Hauptforscher des Projekts Zugriff hat. Die Studienergebnisse werden gemäß dem spanischen Datenschutzgesetz (Gesetz 15/1999 zum Schutz personenbezogener Daten) gespeichert und streng vertraulich behandelt. Zum Schutz dieser Daten werden organisatorische Maßnahmen getroffen, um eine Weitergabe der Daten an Unbefugte zu verhindern.

Patientenmanagement und Nachsorge. Das Programm wurde der Klinik der Ethik- und Forschungskommissionen beider Zentren vorgelegt, um nach Genehmigung vom NEC in BUH koordiniert zu werden. NEC ist für die Information und Schulung aller Fachleute zuständig, die an allen Diensten und Disziplinen beteiligt sind. Sie ist für die Ernennung eines Überweisungsträgers aus jedem Fachgebiet verantwortlich, mit dem sie ständig kommuniziert und über den alle Informationen über die verschiedenen Fachleute verteilt werden.

Vor Beginn des Programms werden Gespräche mit den Leitern des anästhesiologischen Dienstes, der Allgemein- und Verdauungschirurgie und der Krankenpflege einberufen. Der Zweck dieser Treffen wird zunächst darin bestehen, Synergien zu schaffen und gemeinsame Ziele aufeinander abzustimmen.

Die Daten werden in jeder Phase von verschiedenen Fachleuten gesammelt, aber es ist NEC, der die korrekte Fertigstellung während des gesamten Prozesses sicherstellt und überwacht. In der Voraufnahmephase wird vom NEC registriert, ebenso wie in der unmittelbaren präoperativen Phase. Auf intraoperativer Ebene erfolgt die Registrierung durch den verantwortlichen Anästhesisten. Abschließend erfasst das Chirurgenteam die Variablen in der postoperativen Phase. Die Messung der Compliance-Variablen basiert auf den Indikatoren des kolorektalen Prozesses: 17 Prozessindikatoren und 2 Ergebnisindikatoren werden gemäß den Auditrichtlinien der ERAS Society bewertet.

In Bezug auf die Messung der QOL, ein selbstverwalteter Fragebogen beim ersten Besuch des Programms durch das NEC, erneute Verabreichung desselben 90 Tage nach der Operation: SF-12 an alle Patienten, EORTC QLQ C30 und CR-29 im Falle von Neoplasien .

In HGTiP, dem Krankenhaus ohne NEC, wird es der leitende Chirurg oder Leiter des Programms sein, der diese Rolle in allen Phasen übernimmt.

Stichprobengröße der Studie. Die Stichprobengröße für zwei unabhängige Anteile (Compliance), wobei ein Alpha-Risiko von 0,05 und ein Beta-Risiko von 0,2 in einem zweiseitigen Test akzeptiert werden, sind 103 Probanden in der ersten Gruppe und 103 in der zweiten Gruppe erforderlich, um einen statistisch signifikanten Anteilsunterschied zu finden , voraussichtlich 0,5 in der Interventionsgruppe und 0,3 in der Kontrollgruppe. Es wurde mit einer Drop-out-Rate von 10 % gerechnet.

Statistische Analyse. Deskriptive Methoden werden verwendet, um die Verteilung der Variablen in den Studiengruppen darzustellen, mit Häufigkeiten und Prozentsätzen mit dem entsprechenden 95%-Konfidenzintervall (KI) für kategoriale Variablen und Mittelwert und Standardabweichung (SD) oder Median und Interquartilbereich (25.- 75. Perzentil) für quantitative Variablen. Für den Vergleich kategorialer Variablen wird der Chi-Quadrat (χ2)-Test verwendet. Klinisch relevante oder statistisch signifikante Variablen in der bivariaten Analyse sowie mögliche Störvariablen werden in einem binären logistischen Regressionsmodell analysiert. Für den Vergleich kontinuierlicher Variablen wird der Mann-Whitney-Test verwendet. Außerdem wird eine Längsschnittanalyse der bei der Nachsorge erhobenen Variablen (QOL) durchgeführt. Die statistische Signifikanz wird auf P < 0,05 festgelegt. Alle Analysen werden mit dem SPSS-Programm, Version 26.0, durchgeführt.

Diskussion. ERAS-Programme umfassen eine Reihe evidenzbasierter Strategien mit dem Ziel, den durch die Operation ausgelösten Stress zu reduzieren und die funktionelle Erholung zu fördern. Dies impliziert eine Reduzierung postoperativer Komplikationen, Krankenhausaufenthalte und führt zu Gesundheitseinsparungen. Die Überwachung des Grads der Einhaltung der verschiedenen Strategien ist nicht nur notwendig, um ihre Qualität zu beurteilen und Verbesserungspunkte zu identifizieren, sondern auch, weil der Grad der Einhaltung des Programms die Gesundheitsergebnisse der Patienten beeinflusst.

Trotz Heterogenität in Koordination und Management werden ERAS-Programme aus Pflegesicht als erfolgreich bewertet. Kontinuierliche Personalschulung und -koordinierung über den Durchführungszeitraum hinaus scheinen für ein nachhaltiges Programm von größter Bedeutung zu sein, und die Rolle von NEC ist sehr wichtig.

Die verfügbaren Beweise deuten darauf hin, dass die Zufriedenheit oder Lebensqualität der Patienten durch die Verwendung von ERAS-Protokollen nicht beeinträchtigt wird und sie möglicherweise weniger ermüden und früher zu Aktivitäten zurückkehren. Die Verwendung von ERAS-Protokollen in der kolorektalen Chirurgie erzielt einen positiven Einfluss, nicht nur durch die Verringerung der mit der Operation verbundenen Komplikationen, sondern auch im Hinblick auf die funktionelle Wiederherstellung, indem die negativen Auswirkungen der Operation auf die Lebensqualität des Patienten verringert werden.

Das Hauptziel dieser Studie ist es zu zeigen, dass die tertiären Krankenhäuser, die den NEC in die ERAS-Programme integrieren, eine höhere Compliance erreichen als die Krankenhäuser, die dies nicht tun; Verbesserung der Gesundheitsergebnisse und der wahrgenommenen QOL von Patienten mit elektiven kolorektalen Operationen.

Die Ermittler glauben, dass die NEC ein Schlüsselelement bei der Implementierung von ERAS-Programmen sein kann, die gemeinsam von Chirurgen und Anästhesisten koordiniert werden, da sie, wie oben beschrieben, Teil des Implementierungsteams sind und nur eine Rolle mit erweiterten Kompetenzen erfordern würden; mehr Bedeutung im Status von Projekten haben.

Darüber hinaus sind die Ermittler der Ansicht, dass diese Zahl zu einer Verbesserung der vom Patienten empfundenen QOL im Rahmen der ERAS-Programme führen könnte, da der ERAS-Pflegekoordinator während des gesamten perioperativen Prozesses gemäß der Definition seiner Funktionen und überwacht wird die mögliche Erhöhung der Einhaltung des Protokolls, die es verursacht, wodurch die Gesundheitsergebnisse verbessert werden.

Gleichzeitig kann sich eine niedrigere sekundäre Morbidität in niedrigeren Krankenhauskosten niederschlagen (weniger Aufenthalte und weniger Einweisungen).